Kwakkelzalverij
Homeopathie en luchtweginfecties bij kinderen
door Jan Willem Nienhuys
Op woensdag 19 mei 1993 promoveerde mevrouw E.S.M. de Lange-de Klerk aan de VU te Amsterdam. Zij onderzocht of klassieke homeopathie werkzaam is bij infecties van de bovenste luchtwegen. Kort samengevat is het antwoord: nee. Alleen wil ze daar niet aan geloven.
Het eerste hoofdstuk van het proefschrift bevat een overzicht van wat elke huisarts moet weten van infecties van de bovenste luchtwegen. Deze worden veroorzaakt door meer dan tweehonderd soorten virussen en bacteriën. Naar schatting is in meer dan 90 procent van de gevallen een virus de boosdoener. Uit diverse studies blijkt dat in de eerste levensjaren kinderen vier tot acht van dit soort infecties per jaar doormaken. Bij die zes gemiddeld is er één ernstige, dat wil zeggen waar de dokter bij gehaald wordt. Dit aantal neemt bij het stijgen van de leeftijd langzaam af. Mogelijk gaat het immuunsysteem geleidelijk beter werken naarmate het met meer ziekteverwekkers kennis maakt.
Het tweede hoofdstuk bevat een beknopte uiteenzetting van de homeopathie, en vier en vijf bevatten een uitgebreide beschrijving van de proef. Enigszins vereenvoudigd kwam die erop neer dat 170 kinderen volgens het toeval verdeeld werden over twee groepen. Het betrof kinderen die nogal vaak last hadden van infecties van de bovenste luchtwegen: ‘kwakkelkinderen’. Dit blijkt vooral uit het feit dat ze in het jaar voordat de proef begon gemiddeld ongeveer 2 kuren met antibiotica hadden ondergaan.
Alle kinderen werden precies hetzelfde behandeld. Er was slechts één verschil: als de ouders met hun recept voor miljoenen malen schudverdunde arsenicum of zwavel bij de VU-apotheek kwamen, kregen sommige pilletjes mee die volgens homeopathisch recept waren bereid, en andere kregen pilletjes met helemaal niets. Geen van de patiëntjes of hun ouders wist wie wat kreeg, en dit gold ook voor de behandelende artsen. Uiteraard wisten alle betrokkenen wel dat ongeveer de helft geen homeopathisch bereid middel kreeg. Voor elk kind werd afzonderlijk een klassiek homeopathisch middel voorgeschreven. De proef betrof dus niet één enkel kruidenaftreksel of middel. Van alle patiëntjes werden bij de aanvang van de proef zoveel mogelijk gegevens verzameld. Elk kind werd gedurende een jaar nauwkeurig gevolgd. De ouders hielden een dagboek bij en werden om de twee weken opgebeld om inlichtingen. Het stond de ouders vrij om in geval van acute ziekte ook de eigen huisarts om reguliere hulp te vragen.
Toen de proef was afgelopen, werd onthuld wie samen in één groep hadden gezeten. Nadat alle berekeningen waren gedaan werd pas onthuld welke van de twee groepen de homeopathische behandeling had gekregen. Toen bleek dat, na aftrek van de (weinige) uitvallers, de placebogroep 84 kindertjes telde. Het was tamelijk duidelijk dat de twee groepen iets verschilden. De placebogroep was 6 procent vaker ziek (8,4 maal tegen 7,9 maal voor de homeopathiegroep) en de afzonderlijke ziekteperiodes waren 7 procent langer (5,6 dagen tegen 5,2 dagen). Volgens een bepaald scoringssysteem waren de kinderen in de placebogroep op dagen dat ze ziek waren ook 4 procent zieker. In de placebogroep werden in totaal 77 antibioticakuren gebruikt, en in de andere groep 59.
De verschillen zijn niet indrukwekkend, en wel om twee redenen. De eerste reden is een statistische. Uit de gegevens in het proefschrift blijkt dat de spreiding in ‘kwakkeligheid’ van de kinderen behoorlijk groot is. Een dergelijk verschil in aantallen ziekteperiodes tussen twee groepen (of een groter verschil) zal 2 van de 5 keer optreden als je op goed geluk de 170 in twee helften verdeelt. Het verschil in antibioticagebruik is aanzienlijk, maar statistisch niet significant, zoals dat heet. De tweede reden is een medische. Het gaat hier om de claim dat homeopathie succes heeft bij het voorkomen van dit type infecties. Niet alleen homeopaten geloven dat, ook bijna de helft van de huisartsen was in 1989 deze mening toegedaan, mogelijk door de ophef die ontstond om de proef van Reilly met hooikoorts in 1986. (1)
In vergelijking met deze claims zijn de gevonden verschillen onbeduidend. Overigens, ook van de zogeheten beginverergering werd geen spoor teruggevonden, dus ook die claim is behoorlijk in het water gevallen. De gedachte van huisartsen dat homeopathie helpt bij dit type klachten weerspiegelt zich niet erg sterk in hun voorschrijfgedrag. Recent bleek dat huisartsen gemiddeld vier maal per week een recept tekenen voor een homeopathisch middel tegen klachten over de luchtwegen, en dat dit één procent uitmaakt van alle recepten voor dergelijke klachten. (2) Daarbij moet men bedenken dat ongeveer vijf procent van de artsen de helft van alle homeopathische recepten uitschrijft. Bovendien varen er veel meer middelen onder de homeopathische vlag die door echte homeopaten niet als zodanig erkend worden.
Men zal kunnen tegenwerpen dat de genoemde effectmaten alle in dezelfde richting gaan. Dat zou correct zijn als ze als onderling onafhankelijk konden worden beschouwd. Maar dat zijn ze niet. Niet alle kinderen zijn gelijk. Sommige kinderen zijn vaker ziek dan andere. Het is dus onverstandig om aan te nemen dat frequentie, duur en intensiteit van ziekteperioden geen onderling verband vertonen. Het is jammer dat het proefschrift niets zegt over de samenhang tussen deze variabelen in de onderzochte populatie. Ook een vergelijking met de resultaten van andere toevalsverdelingen van de kinderen over de groepen ontbreekt. Het heeft er alle schijn van dat de verschillen tussen de groepen in feite verschillen tussen de kinderen weerspiegelen.
De statistieken over de verschillen tussen de kinderen bij aanvang van de proef weerspiegelen zulke verschillen overigens niet. De auteur heeft gepoogd om diverse effectmaten te corrigeren voor kleine verschillen tussen de groepen, met een techniek die bekend staat als multipele regressie. Maar ze vermeldt niet wat dit oplevert voor de meest interessante effectmaten, namelijk het aantal ziekteperioden en het aantal ziektedagen. De ervaring van huisartsen is dat sommige ouders vaak met een snotterig kind op het spreekuur verschijnen, terwijl medische aandacht helemaal niet nodig is. Met andere woorden: ‘ziek’ is in niet alleen een kwestie van virussen en druipneuzen, maar ook een zaak van subjectief oordeel van de ouders.
De uitslag van de proef geeft aanleiding om te denken dat de oordelen van de ouders een sterke rol hebben gespeeld. In de eerste plaats bleken de kinderen twee keer zo vaak ziek als ze het jaar daarvoor waren volgens opgave van de ouders en huisartsen. Anderzijds daalde het gebruik van antibiotica met ruwweg 60 procent. Mogelijk is de wetenschap zich in veilige homeopathische handen te bevinden aanleiding om minder sterk op antibiotica aan te dringen bij de huisarts. De omstandigheden van de proef (bijhouden van dagboeken, om de week bellen met de dokter van de VU, dieetvoorschriften) hebben sterke veranderingen teweeg gebracht, en het is goed mogelijk dat niet alle ouders precies hetzelfde op die omstandigheden reageerden.
De verschillen tussen de kinderen hoeven dus niet alleen te liggen aan verschillen in hun immuunsystemen, maar kunnen ook psychologische verschillen tussen de ouders als bron hebben. Zoals gezegd, de verschillen tussen de beide groepen waren klein. Er was geen aanleiding om meer dan toevallig ontstane verschillen tussen de beide groepen te vermoeden, laat staan dat de verschillen in medicatie als oorzaak voor die verschillen kan worden aangewezen. De auteur besluit haar Nederlandse samenvatting dan ook met: ‘De meeste verschillen waren statistisch niet significant’. Maar ten tijde van de promotie heeft de auteur zich tegenover de pers heel anders uitgelaten. (3) Zij en haar copromotor hebben verklaard dat de kleine verschillen dan toch maar de beste schatting waren van het effect van homeopathische middelen. Dat klinkt alsof iemand wat dobbelstenen koopt bij Bart Smit en in de Bijenkorf, en na er één keer mee gegooid te hebben het verschil in uitkomst duidt als ‘de beste schatting van het verschil tussen Bart Smit- en Bijenkorfdobbelstenen.’
Gemiddeld zes ziektedagen per jaar minder, dat was voor de promovenda voldoende reden om de homeopathie te blijven praktizeren. De opvatting dat homeopathie dus toch een beetje bleek te helpen is inmiddels al overgenomen door anderen. (4) Deze conclusie is het gevolg van de – ook in dit geval gemaakte – fout dat men verzuimt om vóór de proef aan te geven wat men precies gaat meten of tellen, en bij welke afwijking men van ‘significant’ zal spreken. Dat lokt ‘vissen’ in de gegevens uit. Het gaat natuurlijk niet aan om kleine verschillen in dit geval aan het middel in plaats van aan het toeval toe te schrijven. Want als we dat doen, dan is er nog een interessant verschil tussen beide groepen. De homeopathiegroep had significant minder honden en ook significant minder katten thuis. Moeten we nu concluderen dat homeopathische middelen met terugwerkende kracht de aanschaf van honden en katten remmen?
De wetenschap werkt vaak met het argument: ‘dit lijkt een wonder, maar het is het niet, want er is de volgende natuurlijke verklaring’. Dit argument is onbruikbaar als de verklaring nog veel buitenissiger is dan het wonder. Dat is de eigenlijke reden dat de onbeduidende uitkomst van deze proef geen steun geeft aan de homeopathie. Voor een homeopathische gelovige ligt het natuurlijk anders: voor hem/haar is een gebeurtenis die maar een kansje van 1 op 5 heeft een groter wonder dan de werking van de homeopathie, waar men op andere gronden al rotsvast in geloofde.
Noten
1. zie P. Knipschild, J. Kleijnen and G. ter Riet, Belief in the efficacy of alternative medicine among general practitioners in the Netherlands. Soc.Sci.Med., 31 (1990), p.625-626) en P. Knipschild, J. Kleijnen and G. ter Riet, Geloof in alternatieve geneeswijzen. Medisch Contact 45 (30 maart 1990), p.421-422. D.T. Reilly et al., Is Homeopathy a placebo response? Controlled trial of homoeopathic potency, with pollen in hayfever as model. Lanceti 1986, p.881-886. Terug.
2. M. Foets en G.J. Visser, Het voorschrijven van homeopathische middelen in de Nederlandse huisartspraktijk. Medisch Contact 48 (4 juni 1993), p.683-687. Terug.
3. Ad Valvas, 13 mei 1993; Eindhovens Dagblad, 19 mei 1993; De Telegraaf, 22 mei 1993; Het Parool, 1 juni 1993; Ad Valvas, 10 juni 1993. Terug.
4. Prof. dr. Doeke Post in Trouw, 9 juni 1993. Terug.
