Indrukwekkende acupunctuur
door Jan Willem Nienhuys – Skepter 26.2 (2014)
Acupunctuur is een placebobehandeling, en een tamelijk indrukwekkende. Sinds 2009 is er eigenlijk alleen maar onderzoek bij gekomen waar hetzelfde uit blijkt.
DE kernleer van de huidige acupunctuur is dat door het prikken met dunne naalden in specifieke punten allerlei gezondheidsproblemen kunnen worden opgelost. Voor het begin van de twintigste eeuw was acupunctuur grotendeels een primitieve chirurgische techniek die zich bezighield met aderlaten, abcessen doorprikken en schroeien met hete ijzers. (1) Moderne acupuncturisten zijn gaan geloven dat behandelingen met naalden waar elektrische stroom doorheen gaat ook werken, of zelfs beter. Diverse soorten lasers, of zelfs alleen maar drukken of prikken in de oren, of de stroom via een plakelektrode laten lopen, zou eveneens effect hebben. De grote verscheidenheid aan zowel acupunctuursystemen als te behandelen klachten maakt acupunctuur lastig te onderzoeken.
De theorie achter de acupunctuur is zo vaag dat het niet goed duidelijk is wat voor proef die theorie zou kunnen weerleggen. Gegeven het feit dat ook een polsbandje met een knikker erin en een rood softlaserlampje dat in iemands oor schijnt als acupunctuur kunnen worden gepresenteerd, hoeft men niet verbaasd zijn als bijvoorbeeld prikken met tandenstokers in plaats van naalden eveneens kan worden gezien als een effectieve behandeling en niet als een placebo.
Gemakkelijk te raden
Een belangrijke groep van klachten zijn pijnklachten – zie ook het overzicht van Nanninga uit 2008 (2). Pijn kan vele oorzaken hebben en vele onderzoeken richten zich op pijnbestrijding. Het is een bekend feit dat een beetje pijn andere pijn kan maskeren, dus als men acupunctuur tegen pijn onderzoekt is een extra eis die men eigenlijk aan een proef moet stellen dat die aantoont dat het effect meer is dan dit maskeringseffect.
Een grote review of reviews van Edzard Ernst (3) vatte in 2011 een totaal van 58 reviews samen, allemaal met betrekking tot pijn: allerlei soorten hoofd-, nek-, schouder- en rugpijn, gewrichtspijn (artritis), ischias, gordelroos, pijnlijke menstruatie en pijn na of tijdens operaties. Het totaal aantal besproken studies van alle reviews samen, inclusief dubbeltellingen, was 677. Tien van die 58 reviews waren van na 2008.
Ze gaven nog steeds hetzelfde beeld te zien als de eerdere reviews: de onderliggende studies waren van zeer gemengde kwaliteit, de uitkomsten varieerden van ‘acupunctuur is misschien waardevol voor mensen die vaak hoofdpijn hebben’ (een Cochrane samenvatting uit 2009) tot een Chinees review van maar liefst 32 onderzoeken naar het effect van acupunctuur op menstruatiepijn, dat ‘geen overtuigend bewijs’ kon vinden vanwege de slechte kwaliteit van de studies. Ernst merkt op dat er geen aannemelijke reden is dat acupunctuur pijn vermindert voor bepaalde klachten, maar niet werkt voor vele andere. Een commentaar van Harriet Hall voegt daar aan toe: ‘Wat zou men denken als een nieuwe pijnstiller hielp tegen spier- of gewrichtspijn in de armen maar niet in benen?’
Het probleem met acupunctuuronderzoek is natuurlijk dat het moeilijk te blinderen is. Veelal weet de behandelaar zelf heel goed of hij of zij de echte of de namaakacupunctuur toepast. Dat is belangrijk, want subjectieve klachten zoals pijn kunnen veranderen door de illusie van een behandeling en zelfs doordat op de een of andere manier de overtuiging van de behandelaar diens gedrag beïnvloedt. Men zou tenminste kunnen zorgen dat het placebo of een ander alternatief voor de patiënt geloofwaardig is, maar dat gaat nogal eens mis.
Een spectaculair voorbeeld is het onderzoek van Molsberger et al. (2010). () Zij behandelden Duitsers met schouderpijn. De ‘echte’ behandeling bestond uit prikken van 10 tot 20 millimeter diep in diverse punten op arm en schouder aan de pijnlijke kant plus een of meer prikken in het onderbeen aan dezelfde kant. De nep-acupunctuur bestond daarentegen uit ongeveer evenveel prikken van 5 millimeter diep op niet-acupunctuurpunten in de onderbenen. Met andere woorden: het was wel erg makkelijk te raden wie de ‘echte’ behandeling kreeg. Er was nog wel meer mis met dit onderzoek, zoals de aanzienlijke uitval (27 procent na loting) die heel ongelijkmatig over de groepen was verdeeld. Men had ook niet gecontroleerd of patiënten konden raden in welke groep ze zaten. Of de artsen die met de patiënten over de resultaten spraken dezelfde waren als die de acupunctuur hadden verricht, was onduidelijk: de auteurs hadden daar niets over te melden. De laatste patiënt in dit onderzoek was al in augustus 1999 klaar. Het kostte de auteurs nog tien jaar om de (positieve) resultaten afgedrukt te krijgen in een tijdschrift.
Geloofwaardig placebo?
Dat de manier waarop de behandelaar met de patiënt communiceert van belang is, is een tamelijk bekend feit en dat is ook de reden waarom als het even kan de behandelaar geblindeerd moet zijn. Dat is ook bij acupunctuur het geval. Maria E. Suarez-Almazor et al. publiceerden daar in 2010 een artikel over. (5) In totaal meer dan 500 patiënten met artrose van de knie kregen echte acupunctuur, nepacupunctuur (ondiep prikken in niet-acupunctuurpunten, zonder manipulatie van de naald) of werden op een wachtlijst geplaatst. De echte en de namaakacupunctuur waren overigens beide elektrisch, met een voelbare spanning op de naald. Ze hadden een duidelijk effect ten opzichte van de wachtrij.
De acupunctuurgroepen waren nog verder onderverdeeld: bij sommigen probeerde de behandelaar hoge verwachtingen te scheppen en bij andere was er een meer neutrale stijl van communicatie. Dat maakte een procent of tien in de pijnscores uit, ongeveer een derde van het acupunctuureffect. Tien procent is niet zoveel, maar door de grote aantallen was het verschil wel statistisch duidelijk te zien.
De Deense epidemiologen Gøtzsche en Hróbjartsson hadden al in 2001 het placebo-effect bestudeerd. Zij keken naar 114 proeven waarin er zowel een placebogroep was als een groep die niet behandeld werd. Hun conclusie was dat het placebo-effect niet zo groot is. Er is geen objectieve werking te bespeuren en alleen bij pijn is een klein subjectief effect te zien als je de proefpersonen op een glijdende schaal hun gevoel laat weergeven.
Zij herhaalden hun onderzoek (2009) tezamen met Madsen (6), nu met acupunctuur, nepacupunctuur of geen behandeling, en vonden hetzelfde aan de hand van 13 trials. Nepacupunctuur is wat beter dan geen behandeling, en echte acupunctuur nog een heel klein beetje beter. Het ligt voor de hand dat dit komt doordat de blindering toch niet volledig is. Het effect is echter hoe dan ook klinisch niet belangrijk.
Wat er ongeveer gebeurt bij het aanbieden van een geloofwaardig placebo bleek bij een onderzoek van Ted Kaptchuk. (7) Deze gewezen acupuncturist heeft zich geworpen op het onderzoek van het placebo-effect. In een publicatie van 2011 beschrijft hij hoe hij astmapatiënten met lichte of matige astma vier types behandeling aanbood: een inhalator met Ventolin (salbuterol), dat de luchtwegen verwijdt, een placebo-inhalator, nep-acupunctuur of helemaal geen behandeling.
Alle proefpersonen kregen met telkens een halve tot een hele week tussenpoos alle vier de behandelingen en ze kregen elke behandeling driemaal, dus twaalf behandelingen in totaal. Het enige dat van de betrokkenen werd gevraagd was dat ze hun eigen medicaties niet zouden gebruiken op de dag voorafgaande aan de behandeling (de onderzoekers hadden eerst gecontroleerd of dat geen bezwaar zou opleveren). De behandelaars gedroegen zich neutraal. De proefpersonen werden vervolgens onderzocht door na te gaan of hun prestaties op het punt van zo snel mogelijk uitademen werden verbeterd en door ze te vragen wat ze zelf vonden.
Alle drie behandelingen scoorden ongeveer gelijk op de subjectieve maat (de echte Ventolin maar een fractie beter) en heel veel beter dan bij de ‘geen behandeling’-groep. Als echter gekeken werd naar de objectieve prestaties, dan had de Ventolin een duidelijk effect. Een pufje Ventolin gaf gemiddeld wel 20 procent toename van de geforceerde uitademing (FEV1), terwijl de twee nepbehandelingen slechts resulteerden in een verbetering van gemiddeld 7 procent. Dat was even veel als ‘geen behandeling’. Bovendien was het effect van de salbuterol consistent. Dat wil zeggen, bij een ruime meerderheid van de proefpersonen gaf het elke keer een verbetering, terwijl bij circa de helft of meer de andere behandelingen nooit een verbetering gaven. De andere behandelingen hadden bij vrijwel niemand alle drie keren effect.
In commentaren op dit onderzoek hebben voorstanders van alternatieve behandelwijzen gesuggereerd dat dit soort subjectieve placebo-effecten ook nuttig zijn. Men kan over het nut van het placebo-effect natuurlijk van mening verschillen. De uiterste consequentie van waardering voor het placebo-effect is dat verkopers van nepmiddelen die willens en wetens liegen over de effectiviteit van hun pillen, drankjes en zalfjes geen strobreed in de weg gelegd mag worden. Hoe dan ook, artsen mogen niet liegen.
Het element hout
De studie van Masao Suzuki et al. (2012) over acupunctuur en COPD is ook interessant. (8) Patiënten met COPD (astma, emfyseem en andere aandoeningen waarbij de luchtwegen min of meer permanent slecht functioneren) uit de wijde omgeving van Kyoto en Osaka kregen echte acupunctuur of nepacupunctuur met nietpenetrerende naalden op de ‘correcte’ punten. Na afloop werd aan de deelnemers gevraagd of ze dachten dat ze placebo hadden gehad. Wat dat betreft was er geen verschil tussen de 32 placebo’s en de 30 verums. In beide groepen gaf iets meer dan 80% het sociaal wenselijke antwoord ‘weet ik niet’. Maar bij de echte acupunctuur werd de naald rondgedraaid tot er het typische verdoofde of tintelende gevoel (deqi) ontstond dat geacht wordt bij de behandeling te horen. De voornaamste uitkomst was een subjectieve: de patiënten moesten zelf op een schaal van 1 tot 10 aangeven hoe erg ze buiten adem waren na 6 minuten wandelen; ook werd gekeken hoe ver ze dan kwamen. Op die twee uitkomsten was de verbetering aanzienlijk. Maar ergens verstopt in een waslijst van ademtests stond weer de FEV1 en daar was geen verschil te zien.
Een pakkende illustratie van wat er mis kan gaan bij onderzoeken naar acupunctuur is CACTUS (Classical ACupuncture Treatment for people with Unexplained Symptoms) in 2011, door Charlotte Paterson en anderen. (9) In totaal 64 vrouwen en 16 mannen die met hun onverklaarbare klachten (chronische spier-, gewrichts- en hoofdpijn, vermoeidheid en psychologische problemen) vaak naar de dokter gingen, werden onderverdeeld in twee groepen: een groep die meteen behandeld werd en een andere groep die te horen kreeg dat ze nog een half jaar moesten wachten.
De selectiecriteria waren vaag, maar erger was dat er geen details werden verstrekt over de loting die de lezer ervan konden overtuigen dat er echt geen mogelijkheden waren om wat te sjoemelen. Dat gebeurt nogal eens, en het kan een effect op de uitkomst hebben. Het lijkt mij dat als onderzoekers hard hun best gedaan hebben om de loting perfect te doen, ze daar wel over rapporteren in hun verslag. Dat betekent dat afwezigheid van details over de loting een veeg teken is.
De uitkomsten waren puur subjectieve uitkomsten op een vragenlijst waar naar algemeen welbevinden werd gevraagd. Er was dus niet geblindeerd, de controlegroep kreeg zelfs helemaal geen behandeling en de uitkomstmaat was subjectief. Na afloop van de twaalf weken behandeling was de acupunctuurgroep er afgerond gemiddeld 0,9 punten op een schaal van 0 tot 7 beter aan toe, en de andere groep 0,8 punten beter. Na 26 weken waren de getallen respectievelijk 1,0 en 0,6. Het verschil na 26 weken was geen 0,4 maar 0,6 in de berekening van de auteurs, en nét statistisch significant, maar uiteraard klinisch volkomen onbelangrijk.
Onderdeel van de behandeling was ook een therapeutisch gesprek waarin de patiënten te horen kregen waarom en hoe hun problemen te wijten waren aan een gebrek aan evenwicht in de elementen vuur, aarde, metaal, water, hout (volgens de oude Chinezen corresponderende met respectievelijk de planeten Mars, Saturnus, Venus, Mercurius, Jupiter en nog een heleboel andere vijftallen) en hoe dat hersteld kon worden door op precies de goede plaatsen te prikken, zodat het met de persoon als geheel beter zou gaan. De auteurs besloten met de mededeling dat deze therapie toch wel effectief leek voor zulke problematische patiënten. Dat het gevonden verschil zo klein was, gezien de kokkerds van fouten in de opzet is eigenlijk het enige wonderlijke aan deze studie.
Klinisch onbelangrijk
In 2012 publiceerden Vickers et al. eveneens een meta-analyse van 29 acupunctuur-trials bij chronische rug-, nek-, schouder- en hoofdpijn en artrose. (10) Hun samenvatting was aanzienlijk optimistischer was dan de conclusie van Madsen et al. Dit leidde tot krantenkoppen die suggereerden dat acupunctuur echt beter dan placebo was. Het kwam erop neer dat zonder behandeling de ernst van de klacht met 17 punten gemiddeld terugloopt op een schaal van 100 (doordat de klachten meestal teruglopen nadat ze zo erg zijn geworden dat mensen hulp zoeken), bij de nepacupunctuur met nog 8 punten meer en bij de echte acupunctuur met nog eens 5 punten extra. In het artikel zelf worden de verschillen uitgedrukt in de ongebruikelijke maat ‘standaarddeviatie’ en deze vertaling naar ‘punten’ is nogal optimistisch. Het verschil tussen nep en echt is in elk geval klinisch onbelangrijk en het is zo klein dat het ook in dit geval wel kan liggen aan onvolledige blindering; bovendien waren de meeste van die 29 trials niet dubbelblind. Nanninga (2008, naschrift) merkte op dat het onderzoek van Cherkin (, met de tandenstokers) om onduidelijke redenen niet stond bij de genoemde 29 trials.
In het bovenstaande zijn diverse meta-analyses en review of reviews besproken, van Madsen et al. (2009), Ernst (2011), Vickers (2012). Eerder (12) besprak ik de gang van zaken bij IVF en acupunctuur: hoe beter het onderzoek, hoe minder er van de acupunctuur overblijft – een verschijnsel dat de Maastrichtse groep van Knipschild al een kwart eeuw geleden had ontdekt.
Meta-analyses waren oorspronkelijk bedoeld om verschillende onderling vergelijkbare onderzoeken van één middel voor één indicatie te combineren. Als zo’n combinatie van onderzoeken dan een gunstig beeld geeft, weet je dat het zinvol is om dat ene middel voor die ene aandoening te gebruiken. Maar een eventueel gunstige uitkomst voor ‘ronde tabletten tegen ziekte’ van een meta-analyse van een groot aantal trials is volstrekt waardeloos. Of gezien de grote verscheidenheid aan klachten en behandelwijzen bij de acupunctuur een meta-analyse wel zin heeft, is dus niet zo duidelijk.
Meta-analyses hebben het algemene nadeel dat de analist in beginsel al op de hoogte is of kan zijn van de gegevens voor er geanalyseerd wordt. Dat lokt uit dat de analyse wordt aangepast aan de gewenste uitkomst. Als bovendien de onderliggende onderzoeken allemaal met fouten behept zijn waardoor ze allemaal in dezelfde richting vertekend zijn, bijvoorbeeld doordat de afzonderlijke onderzoekers allemaal gebruikmaken van wat eufemistisch ‘graden van vrijheid voor de onderzoeker’ wordt genoemd, dan komt die gemeenschappelijke tendens er natuurlijk duidelijk uit als je alles bij elkaar telt.
In 2012 publiceerden Cora Rebhorn et al. basisonderzoek naar acupunctuurmethoden voor pijnbestrijding bij vijftig gezonde vrijwilligers. (13) Ze vergeleken Traditionele Chinese Acupunctuur (dus de variant die in circa 1930 is bedacht) met nepacupunctuur. Hun conclusie was dat acupunctuur op van tevoren gekozen punten een effect had dat weliswaar niet nul was, maar toch te klein om belangrijk te zijn, althans als het gaat om experimenteel geïnduceerde pijn bij gezonde proefpersonen.
Noten
1. Nienhuys JW (2013). Acupunctuur bij IVF. Skepter. Skepter, 26(1) 20-23.
2. Nanninga, R. (2008). Acupunctuur tegen pijn. Skepter, 21(1), 10-16.
3. Ernst E., MS Lee, TY Choi (2011). Acupuncture: does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews. Pain, 152, 755–64.
4. Molsberger, AF et al. (2010) German Randomized Acupuncture Trial for chronic shoulder pain (GRASP) – a pragmatic, controlled, patientblinded, multi-centre trial in an outpatient care environment. Pain, 151(1):146-54.
5. Suarez-Almazor, ME et al. (2010). A randomized controlled trial of acupuncture for osteoarthritis of the knee: Effects of patient-provider communication. Arthritis Care & Research, 62, 1229-1236.
6. Madsen MV, Gøtzsche PC, Hróbjartsson A. Acupuncture treatment for pain: systematic review of randomised clinical trials with acupuncture, placebo acupuncture, and no acupuncture groups. BMJ, 338:a, 3115. Zie ook Namaak-acupunctuur verschilt niet van “echte” op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij.
7. Wechsler, Michael E. (2011). Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma. N Engl J Med, 365, 119-126.
8. Suzuki, M. (2012). A randomized, placebo-controlled trial of acupuncture in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): the COPD-acupuncture trial (CAT). Arch Intern Med. 2012 Jun 11;172(11), 878-86.
9. Paterson, C. et al. (2011). Acupuncture for ‘frequent attenders’ with medically unexplained symptoms: a randomised controlled trial (CACTUS study). Br J Gen Pract, 61, e295–e305.
10. Vickers, AJ et al. (2012). Acupuncture for chronic pain: individual patient data meta-analysis. Arch Intern Med., 172, 1444–53
11. Cherkin, DC et al. (2009). A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med. 169:858–66. Zie ook Namaak-acupunctuur verschilt niet van “echte” op de website van de Vereniging tegen de Kwakzalverij.
12. Nienhuys, JW (2013). Acupunctuur bij IVF. Skepter, 26(1), 43-45.
13. Rebhorn, C. et al. (2012). The efficacy of acupuncture in human pain models: A randomized, controlled, double-blinded study. Pain 153:9, 1852-1862.
Dit artikel is gedeeltelijk gebaseerd op een artikel van Steven Novella en David Colquhoun op het Science Based Medicine blog van 10 juni 2013, geschreven op verzoek van de redactie van Anesthesia & Analgesia, en ook gepubliceerd op Colquhouns blog op 30 mei 2013. (13) Zij concludeerden dat er over een periode van decennia wel 3000 trials zijn gedaan. De uitkomst is nog steeds onduidelijk, de beste studies laten zien dat het niet uitmaakt of en waar je de naalden zet. Het is dus nutteloos om nog meer onderzoek te doen. Acupunctuur werkt gewoon niet, het is een indrukwekkend placebo.
Novella, S. en D. Colquhoun D (2013) Acupuncture is theatrical placebo. Anesth Analg, 116(6), 1360-3.
Zie ook www.sciencebasedmedicine.org/acupuncture-doesnt-work/ en www.dcscience.net/?p=6060
Titelafbeelding: Fabian Schmidt | 123rf.com
