Acupunctuur tegen pijn

Niet beter dan een schijnbehandeling

door Rob Nanninga

Acupunctuur is de meest onderzochte alternatieve geneeswijze. Vooral in Duitsland werd de laatste jaren veel onderzoek uitgevoerd. Meestal bleek acupunctuur niet beter te werken dan een overtuigende schijnbehandeling.

Ongeveer 500 Nederlandse artsen gebruiken soms acupunctuur in hun praktijk. Daarvan zijn er iets meer dan 300 aangesloten bij de Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging. Op basis van deze gegevens zou je kunnen verwachten dat er in Duitsland circa 2500 arts-acupuncturisten actief zijn, want dat land telt vijf keer zoveel inwoners. Maar deze berekening klopt niet, want het zijn er misschien wel 40.000, een derde van alle zelfstandig gevestigde huisartsen en specialisten.

De twee grootste Duitse artsenverenigingen voor acupunctuur hebben samen ongeveer 25.000 leden. Daarnaast zijn er nog twee kleinere verenigingen met samen 5000 leden. Heilpraktiker (zonder medische kwalificaties) kunnen zich aansluiten bij een eigen acupunctuurvereniging, maar dat is met 1000 leden de kleinste club. Blijkbaar is de Chinese naaldkunst bij onze oosterburen niet zo exotisch als we gewend zijn. (Stolberg, 2006)

De eerste Duitse artsenvereniging voor acupunctuur werd al in 1951 opgericht. Men baseerde zich op de ideeën van de Parijse arts Roger de la Fuye, die als legerarts in Indochina had gewerkt. Hij combineerde acupunctuur met homeopathie. In de jaren 1960 had de vereniging een voorzitter die zijn kennis uit Japan haalde. Medische artikelen over acupunctuur verschenen destijds meestal in Franse en Duitse bladen. In de VS was acupunctuur vrij onbekend.

China was aanvankelijk nog niet in beeld, al beleefde de acupunctuur daar onder invloed van Mao Zedong een wederopstanding. Hoewel de Grote Roerganger zelf geen gebruik maakte van de traditionele geneeskunst, had hij besloten deze op grote schaal in te zetten vanwege het gebrek aan artsen.

Vanaf 1971 kwam de Chinese acupunctuur in de belangstelling te staan. Dat was in de eerste plaats te danken aan de Amerikaanse journalist James Reston, die was uitgenodigd voor een bezoek aan Beijing. Hij arriveerde met drie dagen vertraging in de hoofdstad, waar hij tot zijn teleurstelling hoorde dat hij net te laat was voor het geheime bezoek van minister Henry Kissinger aan premier Zhou Enlai. Ongeveer op hetzelfde moment voelde hij de eerste pijnsteek in zijn onderbuik. Hij bleek een blindedarmontsteking te hebben en moest worden geopereerd in een plaatselijk ziekenhuis. Toen hij een dag na de operatie over pijn klaagde, stak een acupuncturist drie lange naalden in zijn elleboog en onder zijn knieën. De man draaide er ook aan, wat nogal onaangenaam was.

De behandeling leek effectief te zijn, want een uur later waren de klachten verdwenen. Reston sprak erover met een Chinese hoogleraar, die aan het ziekenhuis was verbonden. De professor bekende dat hij aanvankelijk geen waarde hechte aan de naaldenprikkers, die niet medisch geschoold waren. ‘Maar feiten zijn feiten – ze kunnen echt veel dingen doen’, sprak hij. Reston beschreef zijn ervaringen in de New York Times (26 juli 1971).

Twee maanden later deed de journalist verslag van enkele ingrijpende operaties die in Shanghai onder verdoving van acupunctuur werden uitgevoerd. Daarbij werden gewoonlijk niet meer dan twee naalden gebruikt. De patiënten voelden naar het scheen niets meer, terwijl ze volledig bij bewustzijn bleven. Verscheidene artsen, waaronder ook groepen uit Europa, lieten zich uitnodigen om zulke operaties bij te wonen. Het tijdschrift van de Amerikaanse Medische Vereniging (JAMA) publiceerde al in december 1971 een artikel over de ‘acupuncture anesthesia’. De belangstelling werd aangewakkerd door het bezoek dat president Nixon in februari 1972 aan China bracht. Nixons lijfarts raakte onder de indruk van de operaties en moedigde wetenschappelijk onderzoek aan. Ook Amerikaanse patiënten kregen belangstelling voor acupunctuur, zodat er in allerijl opleidingen werden gestart om aan de vraag te kunnen voldoen.

Geen wondermiddel

Acupunctuur leek een effectief middel om pijn te blokkeren. Westerse medici probeerden dit te verklaren met de pijnpoorttheorie van Melzack en Wall. Volgens deze theorie bestaan er mechanismen die de pijnoverdracht in het ruggenmerg kunnen remmen. Zo blijken sterke tastprikkels de pijnsignalen te kunnen verminderen, wat verklaart waarom mensen graag over zere plekken wrijven. Kortstondige pijnprikkels die via snelle vezels (A-delta) worden doorgegeven, zouden een remmend effect kunnen hebben op aanhoudende pijnsignalen die via trage C-vezels reizen. Er bestaan bovendien gebieden in de hersenen die via afdalende zenuwen de pijnoverdracht in het ruggenmerg en de thalamus kunnen beïnvloeden. De productie van lichaamseigen opiaten (endorfinen en enkefalinen) en neurotransmitters (serotonine en acetylcholine) kan daarbij een belangrijke rol te spelen. (Keppel Hesselink & Kopsky, 2008)

De oude Chinezen geloofden dat ze met hun naalden onzichtbare levensstromen (qi) konden beïnvloeden, maar zulke metafysische ideeën zijn niet nodig om het verdovende effect te verklaren. Wetenschappers kunnen zich richten op de werking van het zenuwstelsel, een vruchtbaar en boeiend onderzoeksterrein. Daarom is acupunctuur niet zo buitenissig als bijvoorbeeld homeopathie. Wie wil verklaren hoe een homeopathische C30 verdunning nog effect kan hebben, komt niet ver met de huidige wetenschap.

De verdovende werking bleek echter lang niet zo sterk te zijn als fanatieke maoïsten suggereerden. Ze hadden hun demonstratiepatiënten met zorg uitgekozen en goed voorbereid. Het was al veel langer bekend dat sommige mensen in staat zijn om onverdoofd een operatie te ondergaan zonder een kik te geven, al of niet onder hypnose. Er was bovendien reden om te vermoeden dat de Chinezen in veel gevallen heimelijk lokale verdoving en pijnstillers hadden gebruikt. De artsen werkten zo snel mogelijk, om de pijn te beperken. Voordat de operatie begon, werden de patiënten meestal een half uur blootgesteld aan elektroacupunctuur, waarbij de naalden onder stroom werden gezet. Bij dierproeven gebruikte men gewoonlijk zo’n pijnlijke vorm van elektroacupunctuur, dat het verdovende effect kon worden toegeschreven aan extreme stress of aan het feit dat de ene pijnprikkel de andere overstemde.

Acupunctuur is niet zo hard nodig om acute pijn te bestrijden, want daar bestaan al effectievere middelen voor. In China werd het vrijwel niet meer bij operaties gebruikt toen er voldoende anesthesisten waren. Er waren in het westen wel tandartsen die acupunctuur als verdoving gingen gebruiken. Maar het was niet duidelijk of dit beter werkt dan een placebo.

Acupunctuur zou vooral nuttig kunnen zijn wanneer het chronische pijnklachten kan verminderen, want die vormen een groot probleem. Het effect zou dan na een reeks behandelingen nog moeten aanhouden. Het gezaghebbende New England Journal of Medicine publiceerde al in 1975 een placebogecontroleerde proef met 40 artrosepatiënten, die acht acupunctuurbehandelingen kregen (Gaw et al., 1975). De patiënten rapporteerden na afloop minder pijn, maar dat gold evenzeer voor de placebogroep, waarbij men de naalden niet op de voorgeschreven acupunctuurpunten had geplaatst.

De grote belangstelling voor acupunctuur nam weer af toen het geen wondermiddel bleek te zijn. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) zag er echter wel heil in. De WHO stelde minder hoge eisen aan traditionele geneeswijzen en nam genoegen met ongerandomiseerde proeven zonder controlegroep, waarbij alleen een voor- en nameting werd gedaan. Op basis van het beschikbare onderzoek publiceerde men in 1979 een lijst van meer dan twintig aandoeningen die naar verluidt geschikt waren om met acupunctuur te worden behandeld. De WHO organiseerde in hetzelfde jaar een internationaal congres over acupunctuur, dat in Beijing plaatsvond. Mede dank zij de steun van de WHO kreeg de acupunctuur meer erkenning.

Britse artsen stichtten in 1980 de British Medical Acupuncture Society (BMAS), die een westerse vorm van acupunctuur voorstaat. Sinds 1981 publiceert men het tweejaarlijkse tijdschrift Acupuncture in Medicine, waarvan alle jaargangen op internet beschikbaar zijn. In 1998 werden 1 miljoen acupunctuurbehandelingen vergoed door de Engelse National Health Service. De BMAS heeft momenteel 2300 leden die acupunctuur toepassen in hun praktijk of in ziekenhuizen. Daarnaast zijn er nog bijna 5000 fysiotherapeuten die zijn aangesloten bij een eigen acupunctuurvereniging, plus een paar duizend acupuncturisten zonder medische opleiding.

In Duitsland kregen acupunctuurverenigingen in de jaren 1980 toestemming om officiële bijscholingscursussen voor artsen te organiseren. In de jaren 1990 werden de behandelingen op grote schaal vergoed door de Duitse ziekenfondsen. Acupunctuur werd hoofdzakelijk toegepast bij chronische pijnklachten. De Duitse artsen hadden betrekkelijk weinig interesse voor oosterse theorieën of medische verklaringen. Ze gebruikten de naalden vooral omdat een deel van hun patiënten er baat bij leek te hebben. Gewoonlijk besteedden ze niet meer dan tien procent van hun tijd aan acupunctuurbehandelingen.

De eerste meta-analyses

In 1990 waren er in Europa naar schatting 88.000 acupuncturisten, die al 20 miljoen patiënten hadden behandeld. Acupunctuur bleef echter omstreden omdat het wetenschappelijke bewijsmateriaal veel te wensen overliet. Drie onderzoekers van de Universiteit van Maastricht (Ter Riet, Kleijnen en Knipschild) publiceerden in 1990 de eerste Engelstalige meta-analyse van klinische proeven met chronische pijnpatiënten. Een deel van de patiënten was met acupunctuur behandeld terwijl de rest in een controlegroep was geplaatst, zodat men de uitkomsten kon vergelijken. Maar de onderzoeksresultaten waren niet eenduidig en er was zoveel op de proeven aan te merken, dat het niet mogelijk was om er conclusies uit te trekken. Dit gold eveneens voor onderzoek naar het effect van acupunctuur op astma en verslavingen. Het was verdacht dat men betere resultaten rapporteerde naarmate het onderzoek van slechtere kwaliteit was.

Destijds waren er ruim honderd gecontroleerde proeven uitgevoerd. Tien jaar later waren er minstens twee keer zoveel bijgekomen en verschenen er tientallen meta-analyses van gerandomiseerde proeven met controlegroepen (RCT’s: randomized controlled trials). Ezzo et al. (2000) bekeken 51 studies naar het effect op chronische pijn, waarvan 21 een positief resultaat opleverden. Driekwart van de studies was echter van lage kwaliteit. Acupunctuur bleek effectiever te zijn dan geen behandeling, maar in vergelijking met een schijnbehandeling vielen de resultaten tegen. Smith et al. (2000) keken naar het effect op rug- en nekpijn. Ze vonden het bewijsmateriaal niet overtuigend. Zowel Ezzo als Smith merkten op dat de beste experimenten gewoonlijk niets opleverden.

Hoewel de meeste meta-analyses negatief uitvielen, waren er enkele die een hoopvoller beeld gaven (Ernst, 2006). Dit gold onder meer voor onderzoek naar het effect op chronische hoofdpijn en migraine (Melchart et al., 1999). Echte acupunctuur leek vaak wat effectiever te zijn dan een nepbehandeling. Ook bij rugpijn, artrose van de knie, een tenniselleboog en misselijkheid leek acupunctuur van nut te zijn. Maar de hoeveelheid bewijsmateriaal en de kwaliteit daarvan liet volgens de beoordelaars nog te wensen over.

Meta-analyses waarbij alle gepubliceerde studies op een rijtje worden gezet, kunnen een te rooskleurig beeld geven. Men moet er rekening mee houden dat positieve resultaten bijna altijd wel ergens gepubliceerd kunnen worden. Als dat niet lukt in een gerenommeerd vaktijdschrift, dan zijn er nog genoeg kleine tijdschriften die zich specialiseren in alternatieve geneeswijzen. Deze bladen hebben echter minder interesse wanneer een behandeling niet lijkt te helpen. Ook de onderzoekers nemen lang niet altijd de moeite om hun mislukkingen te melden. Dat geldt vooral voor experimenten met weinig proefpersonen, die dikwijls zijn bedoeld om fondsen te werven voor een grootschaliger onderzoek. Soms worden negatieve resultaten opzettelijk verzwegen om geen twijfel te zaaien aan een methode die de onderzoekers zelf propageren. Sponsors steken hun geld ook het liefst in onderzoek dat wat oplevert.

Meta-analyses tonen vaak een overschot aan kleinschalige experimenten met positieve resultaten. De uitkomsten van acupunctuurproeven bleken ook per land te verschillen (Vickers et al. 1998). Zo kwam er uit China een stroom van rooskleurige onderzoeksrapporten. Daar scheen vrijwel nooit een experiment te zijn uitgevoerd dat geen succes opleverde, ongeacht welke kwaal men behandelde. Vermoedelijk was er met negatieve uitkomsten geen eer te behalen of was het zelfs een schande om mislukkingen te openbaren. Ook in Japan en Rusland werd verdacht veel succes geboekt, terwijl in Engelstalige landen ongeveer de helft van de gepubliceerde studies negatief uitviel.

Onderzoekseisen

Deugdelijke experimenten moeten aan een aantal eisen voldoen. Het is noodzakelijk dat er een placebogroep wordt gebruikt die een geloofwaardige schijnbehandeling krijgt. Je zou het effect van acupunctuur ook kunnen vergelijken met een conventionele behandeling, maar dan heb je een grote kans dat de verwachtingen van de patiënten niet in beide groepen gelijk zijn. Patiënten die zich opgeven voor een experiment waarbij acupunctuur wordt gebruikt, hebben daar gewoonlijk hoge verwachtingen van en zullen teleurgesteld zijn wanneer ze slechts een standaardbehandeling krijgen. Dat kan het resultaat sterk beïnvloeden, vooral bij pijnklachten, die erg gevoelig zijn voor het placebo-effect. (Barker Bausell, 2007)

Bij proeven met homeopathische middelen is het niet moeilijk om een overtuigende placebobehandeling te geven, want niemand is in staat om een homeopathische verdunning van een oplosmiddel te onderscheiden. Men kan er ook eenvoudig voor zorgen dat de behandelaar niet weet of er al of niet een echt middel wordt verstrekt, zodat het experiment dubbelblind is. Bij acupunctuur vergt het veel meer moeite om er zeker van te zijn dat patiënten niet kunnen vermoeden welke behandeling ze krijgen. Dubbelblinde onderzoeken zijn onmogelijk omdat de behandelaar moet kunnen zien waar hij de naalden steekt. Men kan er wel voor zorgen dat de naaldenprikkers geen persoonlijk contact hebben met de patiënten en dat de resultaten worden verzameld door onderzoekers die niet weten in welke groep de patiënten zitten.

Uiteraard is het noodzakelijk dat de patiënten aselect over de onderzoeksgroepen worden verdeeld. Uit het onderzoeksverslag moet duidelijk worden hoe deze randomisatie heeft plaatsgevonden. De onderzoeksgroepen mogen niet te klein zijn (liefst niet kleiner dan 50 patiënten) en er mogen niet te veel patiënten zijn die voortijdig afhaken. Om de resultaten te beoordelen moeten er standaardmeetinstrumenten worden gebruikt, zodat het mogelijk wordt om de uitkomsten van verschillende proeven met elkaar te vergelijken. Men moet niet alleen kijken naar effecten die kort na de behandeling worden gemeten, maar ook naar de resultaten op langere termijn. De opzet van het experiment en de wijze waarop de resultaten worden vastgesteld, dienen van tevoren bekend te zijn.

Duitse proeven

Hoewel er in de vorige eeuw al honderden proeven werden gepubliceerd, was het duidelijk dat er meer grote en goed opgezette experimenten nodig waren om betrouwbare conclusies te kunnen trekken. Een Duitse commissie van artsen en verzekeraars oordeelde in 2000 dat er onvoldoende wetenschappelijk bewijs was om de vergoedingen voor acupunctuur nog langer te rechtvaardigen. Ze werden bruut afgeschaft, al kreeg de acupunctuur nog een kans om haar waarde te tonen. In samenwerking met universiteiten werden grote onderzoeksprogramma’s opgezet, waaraan vele duizenden arts-acupuncturisten meewerkten. Ze moesten zich beperken tot vier frequente klachten die vaak met acupunctuur behandeld werden: chronische spanningshoofdpijn, migraine, lage rugpijn en artrose van de knie. Patiënten die bereid waren gegevens te verstrekken voor de statistieken, kregen de behandeling vergoed. Een klein deel deed mee aan acht gecontroleerde experimenten (RCT’s). Deze staan bekend als de ART- en GERAC-studies. (zie kaders)

Artsen die aan de RCT’s meewerkten, moesten de naalden op een aantal voorgeschreven punten plaatsen. Desgewenst konden ze daar zelf nog enkele punten aan toevoegen. Bij de placebogroep dienden de naalden slechts zeer oppervlakkig te worden aangebracht op punten die geen betekenis hadden. De punten waren bepaald in overleg met gezaghebbende acupuncturisten. De artsen namen ter voorbereiding deel aan een speciale instructiedag.

De patiënten werden hoofdzakelijk geworven via lokale kranten en andere media. Ze kregen te horen dat men de echte Chinese acupunctuur wilde vergelijken met een andere vorm van acupunctuur, die niet op de traditionele principes was gebaseerd. Er werd niet gesproken over ‘nep’ of over een placebobehandeling. Tijdens de behandelingen moest de communicatie tot een minimum beperkt blijven, om de patiënten niet wijzer te maken dan ze waren.

Patiënten die geschikt werden bevonden om aan het onderzoek mee te doen, kregen bij een plaatselijke praktijk tien of twaalf behandelingen van een half uur. Het onderzoekscentrum (dat voor de randomisatie zorgde) gaf per fax door welke behandeling de arts moest toepassen. De klachten van de patiënten werden minimaal drie keer gemeten: voordat ze werden behandeld, na afloop van de behandelingen, en enkele maanden later. Dit gebeurde schriftelijk of telefonisch. De behandelend arts was er niet bij betrokken.

De patiënten hadden zeer hoge verwachtingen van de therapie, zodat men in beide groepen een sterk placebo-effect mocht verwachten. Het ging erom of acupunctuur duidelijk meer opleverde dan een schijnbehandeling. Enig verschil in het voordeel van de acupunctuur zou niet zo verwonderlijk zijn, omdat de echte behandeling wat overtuigender was dan de namaakversie. Bij echte acupunctuur werden de naalden zoals gebruikelijk met de hand bewogen om speciale sensaties op te wekken. Dit gebeurde bij de schijnbehandeling niet. De naalden werden dan bovendien ver uit de buurt van de chronische pijn geplaatst en er werden minder naalden gebruikt. Het was niet uitgesloten dat er artsen waren die soms onbewust lieten merken dat ze weinig vertrouwen hadden in de oppervlakkige namaakbehandeling. Iedereen had bovendien belang bij een gunstige uitkomst voor de acupunctuur, want de ziekenfondsvergoeding stond op het spel.

Ondanks de mogelijke gebreken kwamen de resultaten van de Duitse RCT’s goed overeen met de veronderstelling dat acupunctuur haar succes hoofdzakelijk te danken heeft aan het placebo-effect. Het maakt niet uit waar je de naalden steekt. Ook met een schijnbehandeling werden goede resultaten geboekt. De echte behandeling leverde weliswaar over het geheel genomen wat meer op, maar de verschillen waren gering en meestal niet statistisch significant. (zie het kader onder dit artikel voor samenvatting van de proeven)

Tandenstokers

We hoeven er niet aan te twijfelen dat acupunctuur meestal aanzienlijk beter werkt dan niks doen en afwachten. Het effect bleek bovendien na verscheidene maanden nog goed meetbaar te zijn. Toch was er geen reden om de acupuncturisten te feliciteren, want een schijnbehandeling werkte bijna evengoed. Als het niet uitmaakt waar en hoe je de naalden steekt, dan lijkt het aannemelijk dat ze geen specifieke werking hebben. Acupunctuur is dan slechts een bruikbare methode om een placebo-effect op te roepen.

Dat verwachtingen van invloed kunnen zijn, bleek onder meer uit een analyse van de ART-studies (Linde et al., 2007). Bij deze proeven vroeg men alle patiënten van tevoren hoeveel heil ze van de behandeling verwachtten: genezing (9%), een duidelijke verbetering (80%), een geringe verbetering (10%), geen verbetering (0%) of geen verwachting (1%). Bij patiënten met geringe verwachtingen was de acupunctuur significant minder succesvol dan bij de rest (33 vs. 58 procent responders).

Er is echter nog een andere verklaring mogelijk, waaraan verscheidene Duitse onderzoekers de voorkeur gaven. Zij veronderstelden dat de schijnbehandeling niet louter een placebo was. Ze noemden het ‘minimale acupunctuur’ en beschouwden het als een wat minder werkzame vorm. In beide gevallen werd er immers met echte naalden geprikt. Misschien was dat de sleutel tot het succes en was alle kennis van de acupunctuur slechts bijzaak.

Deze hypothese is in overeenstemming met twee GERAC-proeven waarbij minimale acupunctuur beter werkte dan een conventionele behandeling. Daaruit zou je kunnen concluderen dat het meer was dan schijn. Toch hoeft dat niet het geval te zijn. Een schijnbehandeling kan hoger scoren dan een echte behandeling wanneer het placebo-effect in de eerste groep groter is dan in de tweede, en ook groter dan het effect van de conventionele behandeling. Het ging om patiënten die gemiddeld al tien jaar chronische klachten hadden en die hun hoop hadden gevestigd op acupunctuur. Het was voor hen ongetwijfeld een grote tegenvaller als ze slechts een bekend farmaceutisch middel kregen. Een middel dat ze vaak al eerder had gebruikt, dat vooral bij frequent gebruik ongewenste bijwerkingen kan hebben en dat in mindere mate ook door de acupunctuurgroep werd gebruikt. Een deel van de patiënten weigerde zelfs om hieraan mee te werken.

Het idee dat de naalden nodig zijn om fysiologische of biochemische reacties op te wekken, wordt tegengesproken door experimenten waarbij de huid van de proefpersonen niet werd doorboord. Sommige onderzoekers werkten met speciale placebonaalden, die slechts de illusie wekten dat ze door de huid drongen. In werkelijkheid wordt de stompe naald in de holle houder geduwd, zoals het lemmet van een toneeldolk in het heft verdwijnt. De naald werd door een plastic ring op zijn plaats gehouden. Met zulke nepnaalden waren de resultaten meestal niet veel minder dan met echte naalden.

Zelfs met een tandenstoker werd succes geboekt. Bij een recente proef (Cherkin et al., 2009) behandelde men 640 patiënten met lage rugpijn. Een deel van hen werd tijdens de behandeling meermaals in de rug geprikt met een tandenstoker. De punten waren gemarkeerd, de huid werd strak gehouden en de tandenstoker werd rondgedraaid om de illusie te versterken. Eerder was al gebleken dat dit een goede methode was om patiënten te misleiden. Om te voorkomen dat er informatie uitlekte, hadden de patiënten geen contact met de persoon die de behandelingen uitvoerde. Uit het onderzoek bleek dat echte naalden niet meer effect hadden dan een tandenstoker.

Nieuwe decepties

De Duitse gezondheidsautoriteiten besloten in 2006 dat de uitkomsten van de ART- en GERAC-proeven geen reden gaven om te blijven betalen voor acupunctuurbehandelingen tegen hoofdpijn en migraine. Als doekje voor het bloeden kwam een behandeling voor lage rugpijn of artrose nog wel in aanmerking voor een vergoeding. De commissie liet zich vooral overtuigen door de twee proeven waarbij acupunctuur meer opleverde dan een reguliere behandeling. Men vond het van minder belang dat ‘minimale acupunctuur’ bij deze proeven even goede resultaten boekte.

Het aantal proeven met acupunctuur heeft zich in het huidige decennium minstens verdubbeld. Voor elke kwaal of klacht werden de beste experimenten (die een placebogroep gebruikten) samengevat in nieuwe meta-analyses. Soms kwam men nog tot een positief oordeel, maar het houdt niet over. Eén deugdelijk en omvangrijk experiment met een negatieve uitkomst, kan de balans weer naar de andere kant doen doorslaan.

Een recent voorbeeld is de meta-analyse van Davis et al. (2008). Deze biedt een overzicht van acht klinische proeven waarbij het effect van acupunctuur op spanningshoofdpijn werd vergeleken met een schijnbehandeling. Het waren de beste proeven die men kon vinden. In twee gevallen rapporteerden de onderzoekers superieure resultaten in de acupunctuurgroep. Maar bij deze proeven werd de blindering niet gecontroleerd. De meest succesvolle proef maakte gebruik van elektroacupunctuur. De proefpersonen konden voelen of de stroom werd aangeschakeld. Drie proeven met cocktailprikkers en stompe naalden leverden geen verschillen op.

Als je alle resultaten bij elkaar optelt, dan blijkt dat de placebogroep tijdens de behandelingsperiode niet vaker last had van hoofdpijn dan de acupunctuurgroep. Enkele maanden later was er wel een significant verschil ontstaan. Patiënten in de placebogroep hadden maandelijks één dag vaker hoofdpijn. Dit resultaat was op vier proeven gebaseerd, aangezien de overige vier geen relevante gegevens verstrekten. In feite werd het verschil door slechts één proef veroorzaakt, de eerder besproken GERAC-studie van Endres (2007). Deze kreeg extra veel gewicht omdat er veel patiënten aan deelnamen. De conclusie van de meta-analyse was zoals gebruikelijk dat er meer onderzoek moet worden uitgevoerd.

Vooral artrose van de knie is populair bij de meta-analytici. Recentelijk verschenen er zes meta-analyses die een overzicht gaven van de acupunctuurproeven op dit gebied. Men vond slechts zeven bruikbare RCT’s waarbij een deel van de patiënten een schijnbehandeling kreeg. Wie deze proeven bij elkaar optelt, kan een significant verschil verkrijgen tussen echt en namaak (White et al., 2007). Maar dat betekent niet dat het groot genoeg was om van belang te zijn voor de praktijk (Manheimer et al. 2007). Ook hele kleine verschillen kunnen statistisch significant worden wanneer de steekproef voldoende groot is.

De drie grootste proeven (met 150 tot meer dan 300 patiënten) leverden geen significant verschil op in het voordeel van de acupunctuur. Dit gold alleen voor twee kleine proeven (met minder dan 50 patiënten), waarbij elektroacupunctuur werd gebruikt. Zo rapporteerden Sangdee et al. (2002) dat de naalden elektrisch werden gestimuleerd totdat het ‘maximale tolerantieniveau’ van de patiënten was bereikt. Bij de placebogroep werden de elektroden rechtstreeks op de huid geplakt (zonder naalden!) en moest een geluidssignaal de indruk wekken dat er stroom op stond. Men controleerde niet hoe geloofwaardig de behandeling was.

Soms lijkt het alsof er meer meta-analyses dan deugdelijke experimenten verschijnen. Het is al weer tijd voor een nieuwe analyse, want er is inmiddels een Engelse proef met 352 artrosepatiënten bijgekomen (Foster et al., 2007). De patiënten waren doorverwezen naar een fysiotherapeutische praktijk, waar ze lichaamsoefeningen deden en adviezen kregen. Ruim honderd patiënten kregen bovendien zes acupunctuurbehandelingen, terwijl bij eenzelfde aantal geloofwaardige nepnaalden werden gebruikt. De patiënten waren niet speciaal voor de acupunctuur gekomen en hadden ook vertrouwen in een conventionele behandeling. Na zes maanden hadden ze meestal minder klachten (en ruim een kwart had veel minder last). Acupunctuur voegde echter niets aan deze resultaten toe. Alleen de groep die een nepbehandeling kreeg, deed het iets beter.

Hetzelfde type nepnaalden (Streitberger) werd ook gebruikt bij een recente proef met RSI-patiënten (Goldman et al., 2008). Na acht behandelingen scoorden de Streitbergernaalden significant beter dan de echte. Dat kwam waarschijnlijk doordat het geprik in de RSI-arm ongewenste bijeffecten had. Veel patiënten vonden het pijnlijk. Een kritiekpunt was, dat men de nepnaalden op echte acupunctuurpunten had geplaatst. Er zijn acupuncturisten die geloven dat ook een stompe naald effect kan hebben. Maar dan begint het wel verdacht veel te lijken op een homeopathisch middel, dat beter werkt naarmate je het sterker verdunt.

Placebotherapie

Het heeft er alle schijn van dat er geen echte naalden nodig zijn om met acupunctuur succes te boeken. Dit is een conclusie die nu met nog meer recht en reden kan worden getrokken dan aan het begin van dit decennium (Nienhuys, 2002). Het acupunctuureffect lijkt langzaam te verschrompelen naarmate er meer grote en placebogecontroleerde studies worden gepubliceerd.

De resultaten vallen ook tegen wanneer we de verzameling beperken tot de 24 RCT’s met acupunctuur die sinds 2000 zijn verschenen in de vijf meest gerenommeerde medische tijdschriften. Acht proeven vallen af omdat ze geen placebogroep gebruikten. Slechts zes leverden een significant verschil op tussen echt en nep, maar daarbij gebruikte men in vier gevallen elektroacupunctuur, zodat de blindering te wensen overliet.

Een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (2003) gaf een veel positiever beeld van de onderzoeksresultaten. Maar het werd geschreven door een Chinese acupuncturist die zoveel mogelijk proeven verzamelde, zonder op de kwaliteit te letten. Hij baseerde zich voor een groot deel op Chinese publicaties, die in het Westen laag staan aangeschreven.

Professor Edzard Ernst, een expert op het gebied van onderzoek naar acupunctuur en andere alternatieve geneeswijzen, ziet niet veel lichtpuntjes meer voor de acupunctuur (Singh & Ernst, 2008). Hij heeft de indruk dat de marginale effecten die nog zijn overgebleven, slechts te danken zijn aan het feit dat de blindering nooit helemaal perfect is. Acupuncturisten kunnen wijzen op enkele goed uitgevoerde proeven die succes opleverden, maar daar staan veel andere goede proeven tegenover die niks opleverden. Positieve resultaten bij pijnklachten geven ook geen reden om acupunctuur toe te passen bij allerlei andere klachten en kwalen.

Als een schijnbehandeling vrijwel evengoed werkt als de echte behandeling, dan mogen we aannemen dat het placebo-effect een doorslaggevende rol speelt. Dit effect hangt samen met de waarde die patiënten aan de therapie hechten. Volgens sommigen is er niets op tegen om gebruik te maken van hun geloof. Wie het zakelijk bekijkt, kan proberen uit te rekenen wat de goedkoopste oplossing is. Misschien kan het lonend zijn om patiënten soms te geven wat ze vragen. Dit beleid botst echter met de plicht om hen correct te informeren. Als artsen hun patiënten mogen misleiden, dan zouden farmaceutische bedrijven eveneens het recht kunnen opeisen om placebo’s te verkopen, zodat ze alleen nog maar in reclame hoeven te investeren. Het is ook moeilijk om wetenschappelijke onderzoeksresultaten lang geheim te houden en het onderzoek kan niet verboden worden. Om medische vooruitgang te boeken is het in ieder geval belangrijk om de feiten te kennen.

De ART-studies
Vier Duitse proeven, de zogenoemde ART-studies (Acupuncture Randomised Trials), werden opgezet door een onderzoeksgroep van de Technische Universiteit München. Aan elke proef namen ongeveer 300 patiënten deel. De helft kreeg gedurende twee maanden 12 acupunctuurbehandelingen, een kwart kreeg 12 schijnbehandelingen en de rest werd op de wachtlijst gezet.

Melchart et al. (2005) onderzochten het effect op chronische spanningshoofdpijn. Alle patiënten moesten eerst vier weken lang in een dagboekje bijhouden hoeveel hoofdpijn ze hadden (de baseline). Gemiddeld hadden ze er ongeveer 17 dagen last van, waaronder 10 dagen met meer dan lichte pijn. Na afloop van de reeks behandelingen werd de meting herhaald. De patiënten in de acupunctuurgroep rapporteerden toen nog 10 dagen met hoofdpijn, waaronder 5 slechte dagen. Dit was een prima resultaat als je het vergelijkt met de patiënten op de wachtlijst, die na twee maanden nog bijna evenveel hoofdpijn hadden.

Toch viel het tegen omdat de pseudobehandeling vrijwel even effectief was. In de acupunctuurgroep daalde het aantal maandelijkse hoofdpijndagen met 7,2 en in de placebogroep met 6,6. Dat was bij lange na geen significant verschil. Men berekende ook het aantal patiënten waarbij de hoofdpijndagen met minstens 50 procent afnamen, de zogenoemde responders. In de acupunctuurgroep bedroeg het percentage responders 46 en in de placebogroep 35, maar ook dat verschil was niet significant. De metingen werden na twee maanden herhaald. Gemiddeld was er toen minder dan één hoofdpijndag bijgekomen. Blijkbaar had de behandeling ook op langere termijn nog effect.

Linde et al. (2005) rapporteerden een vergelijkbaar onderzoek met migrainepatiënten. Bij de helft van de acupunctuurgroep (en bij 15 procent van de wachtlijst) namen de klachten met minstens 50 procent af. Maar de patiënten in de placebogroep boekten zelfs nog iets meer vooruitgang. Ook bij deze proef was het effect twee maanden later nog aanwezig.

De derde ART-studie (Brinkhaus et al., 2006) richtte zich op lage rugpijn. De patiënten hadden daar gemiddeld al vijftien jaar last van. Ze moesten op een lijn van 100 mm (de VAS-schaal) aanstrepen hoeveel pijn ze in de voorafgaande week hadden ervaren. De pijnscore bedroeg aanvankelijk 64 mm. Na een reeks acupunctuurbehandelingen was de score bijna 29 mm gezakt. Dat was slechts 5 mm meer dan in de placebogroep. Bij patiënten op de wachtlijst zakte de score niet veel meer dan 7 mm. Zij kregen na de tweede meting ook een behandeling. De scores werden later nog tweemaal opnieuw gemeten: 26 en 52 weken na de start van het experiment. De VAS-scores lagen toen rond de 40.

Alleen de laatste proef leverde een significant verschil op (Witt et al., 2006). Men behandelde patiënten met artrose van de knie. Hun klachten werden beoordeeld aan de hand van een standaardvragenlijst (de WOMAC Index). Bij de helft van de acupunctuurgroep daalde de WOMAC-score met minstens 50 procent. Dit gold voor slechts een kwart van de placebogroep. Maar bij twee latere metingen was het verschil tussen beide groepen niet meer statistisch significant. In vergelijking met de baseline lag de WOMAC-score een jaar later nog 30 (placebo) tot 40 (verum) procent lager.

Bij alle proeven vroeg men de patiënten na drie behandelingen hoeveel heil ze ervan verwachtten. In de placebogroep waren de verwachtingen niet minder hoog dan in de acupunctuurgroep. Na afloop moesten de patiënten raden of ze met echte Chinese acupunctuur waren behandeld. In de placebogroep was de meerderheid daar niet van overtuigd, in tegenstelling tot de acupunctuurgroep. Het verschil kwam waarschijnlijk niet voort uit de iets betere resultaten van de echte acupunctuur, want het trad ook op bij de migrainepatiënten, die minstens zoveel baat hadden bij een schijnbehandeling. Blijkbaar was de blindering niet helemaal geslaagd. Dat kan van invloed zijn. Als patiënten vermoeden dat ze een nepbehandeling krijgen, dan werkt het placebo-effect niet goed meer. Dit probleem werd echter grotendeels vermeden door de patiënten te vertellen dat de alternatieve vorm van acupunctuur bij eerder proeven positieve resultaten had opgeleverd.

De GERAC-studies
De tweede serie van vier experimenten werd begeleid door de Universiteit in Bochum en staat bekend als GERAC (German Acupuncture Trials). Hieraan namen drie keer zoveel patiënten deel. Ze werden bij elke proef verdeeld over drie onderzoeksgroepen, elk met circa 300 patiënten, en kregen tien behandelingen. De derde onderzoeksgroep werd niet op de wachtlijst gezet, maar kreeg een conventionele standaardbehandeling. De schijnbehandeling werd ditmaal gepresenteerd als een vorm van westerse acupunctuur die speciaal voor het experiment was ontwikkeld en waarvan nog geen resultaten bekend waren. De patiënten wisten niet welke soort acupunctuur op hen werd toegepast. Als ze een beperkte mate van vooruitgang boekten, kregen ze nog vijf extra sessies. Alle deelnemers konden bovendien tien Chinese acupunctuurbehandelingen krijgen nadat het onderzoek en alle metingen achter de rug waren.

De GERAC-proef met hoofdpijnpatiënten (Endres et al., 2007) ging deels de mist in doordat de standaardgroep de voorgeschreven medicatie weigerde. Deze groep moest worden opgeheven. De patiënten hadden geen vertrouwen in het middel omdat de bijsluiter niet vermeldde dat het geschikt was voor hoofdpijn. Zes maanden na de voormeting (de baseline) bepaalde men hoeveel patiënten minimaal 50 procent vooruitgang hadden geboekt (de responders). In de acupunctuurgroep bedroeg het percentage responders 33 en in de placebogroep 27. Dat was geen significant verschil. Om te bepalen wie een responder was, telden de onderzoekers niet alleen het aantal hoofdpijndagen, maar ook de hoeveelheid pijnstillers die men gebruikte. Als ze zich hadden beperkt tot de hoofdpijn, zou het experiment wel een significant verschil hebben opgeleverd. Maar zo was het van tevoren niet afgesproken. Over het geheel genomen zakte de hoofdpijn met 50 procent, van 14 naar 7 dagen per maand. De acupunctuurgroep had er gemiddeld anderhalve dag minder last dan de placebogroep.

Bij een proef met ruim 900 migrainepatiënten (Diener et al., 2006) waren er meer dan honderd deelnemers die meteen na de start afhaakten omdat ze in de standaardgroep waren geplaatst. Er bleven in deze groep nog circa 200 patiënten over die bèta-blokkers of flunarizine en zes korte consulten kregen. Een half jaar na de start van het experiment was het aantal dagen met migraine in alle groepen duidelijk verminderd. Bij de responders was dit aantal met minstens de helft afgenomen. In de acupunctuurgroep telde men 47 procent responders, in de placebogroep 39 procent en in de standaardgroep 40 procent. Deze verschillen waren niet opmerkelijk groot.

Een proef met circa duizend artrosepatiënten (Scharf et al., 2006) toonde vrijwel geen verschil tussen echte acupunctuur en namaak. In beide groepen vond men circa 52 procent responders (ditmaal gedefinieerd als een klinische verbetering van minstens 36%). Toch leek de uitkomst verrassend, want acupunctuur toonde zich ondubbelzinnig superieur aan een conventionele behandeling, die slechts 29 procent responders opleverde (p<0,001). Deze standaardbehandeling bestond uit tien consulten waarbij de arts diclofenac (een niet-steroïde ontstekingsremmer en pijnstiller) voorscheef. Dit middel mocht dagelijks worden gebruikt tot enkele weken voor de eindevaluatie. Een op de drie patiënten gaf er echter de voorkeur aan geen farmaceutisch middel te gebruiken. De acupunctuurpatiënten mochten in beperkte mate eveneens diclofenac gebruiken, wat de helft ook deed. Bovendien mochten alle patiënten zich aanmelden voor zes fysiotherapeutische behandelingen.

Het laatste onderzoek, naar het effect op lage rugpijn (Haake et al., 2007), leverde vergelijkbare resultaten op. In de twee groepen die met naalden werden behandeld, elk met 387 patiënten, was het succespercentage circa 46. Daar stond tegenover dat een conventionele behandeling slechts 27 procent responders opleverde (gedefinieerd als een verbetering van minstens 33%). De conventionele behandeling was niet bij alle patiënten gelijk. Men gebruikte onder meer fysiotherapie, massage, warmtetherapie en educatie. Daarnaast werden er niet-steroïde ontstekingsremmers (zoals ibuprofen) verstrekt. Deze middelen mochten in beperkte mate ook in de acupunctuurgroep worden gebruikt.

De eerder genoemde succespercentages lagen eigenlijk nog wat hoger omdat iedereen die van de voorschriften afweek, als een nonresponder werd geclassificeerd. Dit gold ook voor de patiënten die naar eigen zeggen van hun arts hoorden in welke onderzoeksgroep ze zaten. Alle patiënten moesten na afloop raden welk soort acupunctuur ze hadden ontvangen. Daarbij traden geen verontrustende verschillen aan het licht.

Naschrift

Een nieuwe meta-analyse (Vickers et al., 2012) kwam onlangs tot de conclusie dat echte acupunctuur significant beter werkt dan pseudo-acupunctuur. Stel dat je 60 scoort op een pijnschaal van 0 tot 100. Als pseudo-acupunctuur ervoor kan zorgen dat de score daalt naar 35, dan kan echte acupunctuur er volgens de auteurs voor zorgen dat de score daalt naar 30. Dit kleine verschil zou volgens de auteurs bewijzen dat acupunctuur echt werkt (al is de daling gewoonlijk minder groot). Maar je kunt het ook aan andere factoren toeschrijven, waaronder het feit dat de blindering niet helemaal optimaal is, omdat de behandelaar weet of hij al of niet echte acupunctuur geeft. Vaak waren er ook nog andere verschillen, zoals ik in het bovenstaande artikel beschreef. Bij een onderzoek van Berman (2004), dat in de meta-analyse is opgenomen, vroeg men de patiënten na afloop of ze konden raden welke soort acupunctuur ze hadden gekregen. Daaruit bleek dat 75% van de patiënten in de acupunctuurgroep er na afloop van overtuigd was dat ze echte acupunctuur hadden gekregen, terwijl dit percentage in de pseudo-acupunctuurgroep 58 bedroeg.

De auteurs geven wel toe dat er hoofdzakelijk placebo-effecten werden gemeten. De vier Duitse proeven met hoofdpijnpatiënten (Linde, Diener, Melchart, Endres) leverden volgens de meta-analyse in vergelijking met pseudo-acupunctuur een effectgrootte op van 0,15. Dat wordt gewoonlijk beschouwd als een verwaarloosbaar klein effect. Een effectgrootte van 0,2 betekent dat 58% van de patiënten in de pseudo-acupunctuurgroep na afloop meer pijn had dan de gemiddelde patiënt in de echte acupunctuurgroep, terwijl je 50% mag verwachten als alleen het toeval een rol speelt. Het omvangrijke onderzoek van Cherkin (2009) met rugpijnpatiënten, waarbij het effect van naalden met dat van tandenstokers werd vergeleken, is overigens om de een of andere reden niet in de nieuwe meta-analyse opgenomen.

Vickers, Andrew J. et al. (2012). Acupuncture for chronic pain. Archives of Internal Medicine, 10 september (online).

Literatuur

Barker Bausell, R. (2007). Snake oil science. Oxford University Press.
Brinkhaus, B. et al. (2006). Acupuncture in patients with chronic low back pain. Archives of Internal Medicine, 166, 450-457.
Cherkin, D.C. et al. (2009). A randomized trial comparing acupuncture, simulated acupuncture, and usual care for chronic low back pain. Arch Intern Med, 169(9), 858-866.
Davis, M.A. et al. (2008). Acupuncture for tension-type headache: a meta-analysis of randomized, controlled trials. The Journal of Pain, 9(8), 667-677.
Diener, H.C. et al. (2006). Efficacy of acupuncture for the prophylaxis of migraine: a multicentre randomised controlled trial. Lancet Neurology, 5(5), 310-316.
Endres, H.G. et al. (2007). Acupuncture for tension-type headache: a multicentre, sham-controlled, patient- and observer-blinded, randomised trial. Journal of Headache Pain, 8(5), 306-314.
Ernst, E. (2006). Acupuncture – a critical analysis. Journal of Internal Medicine, 259, 125-137.
Ezzo, J. et al. (2000) Is acupuncture effective for the treatment of chronic pain? A systematic review. Pain, 93(2), 198-200.
Foster, N.E. et al. (2007). Acupuncture as an adjunct to exercise based physiotherapy for osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. British Medical Journal, 335, 436.
Gaw, A.C. et a. (1975). Efficacy of acupuncture on osteoarthritic pain. A controlled, double-blind study. New England Journal of Medicine, 293(8), 375-378.
Goldman, R.H. et al. (2008). Acupuncture for treatment of persistent arm pain due to repetitive use. Clinical Journal of Pain, 24(3), 211-218.
Haake, M. et al. (2007). German acupuncture trials (GERAC) for chronic low back pain. Archives of Internal Medicine, 167, 1892-1898.
Keppel Hesselink, J.M. & D.J. Kopsy (2008). Met het oog op de naald. Deventer: Ankh-Hermes.
Linde, K. et al. (2005). Acupuncture for patients with migraine. A randomized controlled trial. JAMA, 293, 2118-2125.
Linde, K. et al. (2007). The impact of patient expectations on outcomes in four randomized controlled trials of acupuncture in patients with chronic pain. Pain, 128, 264-271.
Manheimer, E. et al. (2007). Meta-analysis: acupuncture for osteoarthritis of the knee. Annals of Internal Medicine, 146, 868-877.
Melchart, D. et al. (1999). Acupuncture for recurrent headaches: a systematic review of randomized controlled trials. Cephalalgia, 19(9), 779-786.
Melchart, D. et al. (2005). Acupuncture in patients with tension-type headache: randomised controlled trial. British Medical Journal, 331(7513), 376-382.
Nienhuys, Jan Willem (2002). Naalden werken niet – Meta-analyses van acupunctuur. Skepter, 15(2), 24-27.
Sangdee, C. et al. (2002). Electroacupuncture versus diclofenac in symptomatic treatment of osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial. BMC Complementary and Alternative Medicine, 2, 3.
Scharf, H.P. et al. (2006). Acupuncture and knee osteoarthritis: a three-armed randomized trial. Annals of Internal Medicine, 145(1), 12-20.
Singh, Simon & Edzard Ernst (2008). Trick or treatment? Alternative medicine on trial. London: Bantam Press.
Smith, L.A. et al. (2000). Teasing apart quality and validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck and back pain. Pain, 86(1-2), 119-132.
Stolberg, G. (2006). Acupuncture in Western Europe. www.uni-bielefeld.de/soz/pdf/AcuWestEur.pdf.
Ter Riet, G. et al. (1990). Acupuncture and chronic pain: a criteria-based meta-analysis. Journal of Clinical Epidemiology, 43(11), 1191-1199.
Vickers, A. et al. (1998). Do certain countries produce only positive results? A systematic review of controlled trials. Controlled Clinical Trials, 19(2), 159-166.
White, A. et al. (2007). Acupuncture treatment for chronic knee pain: a systematic review. Rheumatology, 46(3), 384-390.
Witt, C. et al. (2005). Acupuncture in patients with osteoarthritis of the knee: a randomised trial. Lancet, 366, 136-143.

 Uit: Skepter 21.1 (2008)

Rob Nanninga was hoofdredacteur van Skepter van 2002 tot 2014