Vertrouwen in placebo

Over het placebo-effect en zijn duistere tegenhanger, ‘nocebo’, bestaan heel wat misverstanden, betoogt gezondheidspsycholoog Andrea Evers.

door Ronald Veldhuizen- Skepter 32.4 (2019)

MET de media-aandacht is ze wel blij. Niet voor haarzelf, zegt hoogleraar gezondheidspsychologie Andrea Evers van de Leidse universiteit — ze staat nogal in de schijnwerpers sinds ze eerder dit jaar de Stevinpremie ontving, een wetenschapsprijs met 2,5 miljoen euro onderzoeksgeld — maar om de extra aandacht voor het placebo-effect: dát werd volgens haar eens tijd.

Dat patiënten zich beter kunnen voelen door de verwachtingen die ze koesteren bij een behandeling, weet iedereen wel. Maar het placebo-effect blijft voor de geneeskunde raadselachtig; eerder een stoorzender die zich niet makkelijk laat beetpakken dan een nuttig fenomeen. Evers zegt de mist rondom placebo’s te willen klaren.

Er is de laatste tijd in de media toch wel wat te doen over ‘de kracht van het placebo-effect’, bijna alsof de mogelijkheden grenzeloos zijn. Hoe sterk is het placebo-effect nou eigenlijk?
Grenzeloos zou ik het placebo-effect niet noemen. Maar wel sterk. Neem pijnstillers. Als je patiënten een pijnstiller geeft maar hun dat niet vertelt, missen ze per definitie het placebo-effect. Want ze hebben er geen verwachtingen bij. De pijnstiller werkt dan maar half zo goed als bij patiënten die het wel weten.

En alle artsen zullen je vertellen dat het placebo-effect een heel grote rol in hun praktijk speelt. Het is ook echt geen toeval dat er in elk onderzoek voor wordt gecontroleerd: een behandeling moet minstens zo goed zijn als een placebo, en eigenlijk beter. Daarom heeft de farmaceutische industrie het er soms ook zo lastig mee.

Maar wat is er nu zo bijzonder aan het placebo-effect dat het meer onderzoek rechtvaardigt? Het is toch allang duidelijk dat patiënten door het placebo-effect minder subjectieve klachten ervaren?
Het placebo-effect gaat veel verder dan dat. Je kunt er heel specifieke fysiologische reacties mee opwekken.
We weten uit onderzoek met dieren en mensen dat de respons op bepaalde stoffen te conditioneren is. Als je ze bijvoorbeeld het geneesmiddel cyclosporine A geeft, met een milkshake, en je geeft ze een week later weer die milkshake zonder cyclosporine, een placebo dus, dan reageert het immuunsysteem opnieuw op dezelfde manier, alsof je het echte medicijn hebt gegeven. En daar zijn nog veel meer voorbeelden van. Zo zou je ook nierpatiënten kunnen conditioneren voor minder medicijngebruik.

Conditioneren?
Ja, conditioneren. Nu moet ik even uitweiden: het placebo-effect is een leermechanisme. De psychologische kant ervan leer je aan door positieve ervaringen. Je hebt vertrouwen in die dokter die jou eerder hielp, dus als je weer gaat en ze neemt je weer net zo serieus als vorige keer, voel je je ook beter. Dat is conditionering, net als bij Pavlovs honden. Die honden leerden dat er eten kwam bij een bepaald signaal, waarop ze speeksel aanmaakten. Voor patiënten is het zien van de dokter op wie ze vertrouwen net zoiets als dat eetsignaal voor die honden. En fysiologisch werkt het dus ook zo. Het lichaam kan een farmacologische respons opwekken doordat het geconditioneerd is op een bepaald middel. Zelfs als je weet dat je een placebo krijgt, zal het lichaam toch die respons opwekken.

En dat is dan dus de reden dat u zegt dat placebo’s ook werken zonder misleiding?
Inderdaad. Je hebt die misleiding helemaal niet nodig, want die heeft in dit soort gevallen niet of nauwelijks effect. Dat is mooi, want zo gaat het voorschrijven van een placebo goed samen met de plicht van artsen om hun patiënten volledig te informeren over de behandeling. Ik zie ook wel voor me hoe dat in de toekomst ethisch zou gaan: je bouwt medicatie alleen af met placebo’s wanneer patiënten dat zelf willen, maar de arts maakt wel controleafspraken met de patiënt, zodat als er toch problemen ontstaan, die weer teruggaat naar het oude medicatieschema.

Ik zag ook onderzoek voorbijkomen waarin mensen met prikkelbaredarmsyndroom qua klachten opknapten van alleen maar placebo’s. Ik vraag me dan meteen af — hoe lang dat blijft werken?
Dat was onderzoek van Harvard, ja. Heel spectaculair, maar je hebt gelijk: dat is alleen voor de korte termijn onderzocht. En daarbij is het ook nog zo dat die mensen er waarschijnlijk voor openstonden. Als de verwachting vermindert, dan zal het effect uitdoven.

Maar een placebo op zichzelf is toch geen medicijn?
Nee, je kunt nooit helemaal zonder reguliere medicatie. Wij denken dat een heel sterk geneesmiddel ook een sterk placebo-effect geeft, maar dat het effect zonder werkzaam middel dus na een tijdje uitdooft. Af en toe moet je die conditionering van het medicijn weer toepassen. Een placebo is een additioneel effect, bovenop een reguliere behandeling.

Zegt u dat medici dankzij placebo’s in de toekomst minder medicijnen hoeven voor te schrijven?
Dat is wel de hoop. Stel je nou eens voor dat het op die manier mogelijk is om medicijngebruik terug te dringen met tien procent? Dat zou fantastisch zijn. Alleen al financieel: denk maar aan de besparing in zorgkosten.

Minder medicijnen, dus ook minder bijwerkingen? Of is dat een brug te ver?
Nu moet ik voorzichtig zijn, want hierover krijg ik vaak mails van patiënten. We weten niet zeker of we bijwerkingen met placebo’s kunnen terugdringen. Als je met placebo’s de positieve effecten van een geneesmiddel conditioneert, hoe weet je zeker dat je ook die niet bijwerkingen aan het conditioneren bent? Als het lichaam die ook verwacht, kunnen de bijwerkingen aanhouden. Dat moeten we nog onderzoeken.

Nocebo-effect

Bijwerkingen door negatieve verwachtingen? Dat klinkt als het nocebo-effect.
Dat is het ook. Het werkt met dezelfde mechanismen als een placebo. Maar het is ook anders: je hebt nu een leermechanisme waarbij stress en angst en hormonen als cortisol ook een centrale rol spelen. Hoe dan ook wordt nu gedacht dat het lichaam allerlei bijwerkingen van een bepaald medicijn simuleert. Denk maar aan overgeven, dat is een respons die je makkelijk kunt conditioneren als een medicijn ook zo’n bijwerking heeft. Maar dat ligt dus aan het medicijn waarop je bent geconditioneerd. Opnieuw is er niet één stofje aan te wijzen dat het nocebo-effect veroorzaakt: het is een hele verzameling aan context rondom een behandeling, psychologisch en fysiologisch.

Is het nocebo-effect echt zo’n groot probleem?
Voor huisartsen is het misschien wel het grootste probleem in hun praktijk. Mensen ontwikkelen daar allerlei bijwerkingen waarvan artsen zeker weten dat het niet of nauwelijks door een geneesmiddel kan komen. Als een bijwerking bijvoorbeeld heel erg in de media aan bod is geweest, zien huisartsen in de periode daarna ineens veel meer van precies dezelfde klachten in hun praktijk terug.
Het speelt ook wanneer je als arts waarschuwt voor een bepaalde bijwerking. Als je zegt: let op, je zou hier slaapstoornissen van kunnen krijgen, nou, grote kans dat mensen ook echt vaker slaapstoornissen gaan krijgen.

Dat stelt artsen voor een dilemma: wel of niet de bijwerkingen noemen?
Ja, dat is heel erg ingewikkeld. We hebben eigenlijk geen goed beleid voor hoe we patiënten over risico’s en bijwerkingen vertellen. Artsen zijn zo bang dat ze het niet goed doen, dat ze alles drie keer uitleggen. Terwijl je juist daarmee die nocebo-effecten oproept.
Een voorbeeld daarvan is een onderzoek onder vrouwen met borstkanker. Die kregen uitgelegd dat ze van de chemokuur concentratieproblemen kunnen krijgen. Nou wat blijkt: die vrouwen beginnen dan ook véél meer van dat soort klachten te rapporteren. Dat is natuurlijk dramatisch.

Hoe moeten artsen het dan wel doen?
De weg die we met experts in het veld van placebo en nocebo willen adviseren is: informeer mensen heel goed over het nocebo-effect zelf. Daardoor begrijpen ze dat ze niet elke klacht even serieus moeten nemen. Uit Nieuw-Zeelands onderzoek van Fiona Crichton en Keith Petrie bleek bijvoorbeeld dat mensen die last zeggen te hebben van windmolens, minder klachten en een betere stemming hadden als ze het nocebo-effect uitgelegd kregen, dan mensen die alleen een biologische verklaring van de klachten kregen te horen.

Anders nadenken

Maar je kunt ook heel anders nadenken over hoe je mensen moet voorlichten over bijwerkingen. Je informeert mensen eerst over het nocebo-effect en vertelt ze vervolgens dat die uitleg over de bijwerkingen een ongunstig effect op ze kan hebben. En dat doe je met name bij mensen die heel bang zijn voor bijwerkingen: die zijn extreem gevoelig hiervoor en hebben daarin dus ondersteuning en goede uitleg nodig.

Maar dat botst toch met de informatieplicht?
Nee, het gaat erom dat je mensen eerlijk vertelt over het nocebo-effect en vervolgens sámen met de patiënt bepaalt hoeveel die over welke bijwerkingen wil weten. Natuurlijk altijd in het kader, dat je als arts moet nadenken: dit is een bijwerking die ik echt even gezegd moet hebben, want dit is een ernstig risico.

En artsen trainen om met positieve verwachtingen te scheppen voor een placebo-effect. Is dat wel haalbaar?
Ja, en dat is ook iets waar veel winst te behalen valt. Patiënten vinden het vaak helemaal niet prettig om naar de dokter of het ziekenhuis te gaan. Ik herinner me nog — mijn vader was arts — die geur die je rook als je het ziekenhuis in kwam, die was gewoon niet fijn. Het herinnert je meteen aan ziekte en dood. Ik dacht vroeger als kind altijd: ‘Ik wil nóóit in een ziekenhuis werken.’ Het is zo’n associatie, je wordt meteen geconditioneerd met een nocebo in plaats van een placebo. Je ziet dat sommige medische centra, zoals de Mayo Clinic in Amerika, er al werk van maken richting het idee van het positievere health centre. Noem het om te beginnen geen ziekenhuis maar gezondheidscentrum.

Maar een gezondheidscentrum opvrolijken met overal glimlachtoestanden, gaat dat niet weerstand opwekken?
Nee, je verwart het placebo-effect met puur positief denken. Het gaat om transparantie en vertrouwen opwekken bij patiënten dat ze baat hebben bij hun bezoek, serieus worden genomen, en als mens worden gezien. Dat schept de meest positieve verwachtingen. En dat gebeurt nu niet vaak genoeg.

Dat argument maken veel alternatieve therapeuten ook over de reguliere zorg.
Nou, je moet je ook afvragen waarom die alternatieve geneeswijzen bloeien. Mensen zijn vaak ontevreden met reguliere zorg, zodat ze bijna in de armen worden gedreven van alternatieve geneeskunde. Omdat mensen daar het gevoel hebben: eindelijk word ik als mens gezien. Eindelijk word ik serieus genomen. Alternatieve therapeuten communiceren goed, nemen de tijd, wekken veel suggestie en geven hoop.
Voor de duidelijkheid: ik heb wel ethische bezwaren bij alternatieve geneeskunde, dat je patiënten laat denken dat het homeopathisch pilletje iets speciaals doet, terwijl het alleen maar placebo-effect is. Maar het punt is: mensen willen heel graag reguliere zorg, zolang ze maar als mens worden gezien, en niet als een stuk ziekte.
Als je het zorgsysteem anders inricht, zou de markt voor alternatieve geneeskunde direct slinken.

Maar huisartsen doen dat toch al, hun patiënten als mensen zien in plaats van een ziekte?
Weet je wel hoe overbelast huisartsen zijn, hoeveel ze moeten doen en hoe weinig tijd ze krijgen? Ik werk samen met veel huisartsen en ik wil het graag voor ze opnemen. Vaak zijn ze al best goed in communicatie, anders redden ze het helemaal niet, maar ze krijgen zoveel complexe problematiek.
Kijk, vijftig procent van de klachten die een huisarts voor het eerst ziet, is onverklaard. Huisartsen moeten binnen tien minuten klachten behandelen waarvoor ze niet zomaar reguliere oplossingen hebben. Dan moeten ze vertrouwen op hun communicatieve vaardigheden, maar het zorgsysteem is niet op dat deel ingericht.

Dus een huisarts moet meer tijd krijgen? Dat kost toch ook geld?
Kijk, natuurlijk wil ik dat ze meer tijd krijgen. Maar het probleem zit niet zozeer in de tijd. Er zijn heel simpele dingen die je met dezelfde tijd al beter kunt doen. Bijvoorbeeld: in de ogen kijken. Gaan zitten in plaats van staan. Meer open vragen stellen. Dat zijn drie maatregelen die vertrouwen in jou als arts doen toenemen. Dus je kunt met simpele maatregelen, zonder extra zorgkosten, al verder komen. Maar artsen moeten wel getraind worden om te weten hoe ze dat moeten doen. En ze willen het heel graag hoor, geloof me maar.

Alleen, ook dat moet weer ergens van betaald worden.
Wij zijn in ons veld juist heel erg bezig met hoe het allemaal beter kan zonder dat de kosten oplopen. Als het placebo-effect beter werkt, krijg je per definitie lagere zorgkosten. Ik zou het juist zonde en vooral kortzichtig vinden als zorgverzekeraars en andere partijen daar niets mee doen.

Uit: Skepter 32.4 (2019)

Gerelateerde berichten:

Placebo’s Leugendetectie Mindfulness Skepsis podcast #1