Begin dit jaar overleed de boeddhistische zenleraar en monnik Thích Nhất Hạnh, die in de jaren zeventig ‘mindfulness’ naar het Westen bracht. Een halve eeuw en vele duizenden studies later zijn de grote beloftes van zijn leer nog altijd niet verzilverd.
door Aliëtte Jonkers – Skepter 35.2 (2022)
MINDFULNESS — met volle aandacht leven in het hier en nu — doet soms denken aan een magisch duizenddingendoekje waarmee je allerlei klein en groot psychisch en lichamelijk leed kunt wegpoetsen. De populaire aandachtstraining heeft zich diep in de westerse samenleving genesteld, in bedrijven, in het onderwijs en in de zorg. Wereldwijd hebben universiteiten centra voor mindfulness opgericht, waar wetenschappers op een matje mediteren en daarnaast onderzoek doen naar het positief effect van meditatie bij mensen met depressie, burn-out, angst, ADHD, slaapproblemen, chronische pijn en opiaatverslaving, eetstoornissen en zelfs multipele sclerose, hartziekten, darmziekten, kanker, beginnende dementie en onbegrepen onvruchtbaarheid. Voor studenten, coassistenten, artsen en zorgverleners zijn er mindfulnesstrajecten. In de opleiding verpleegkunde is het vak mindfulness inmiddels verplicht.
Accepteren
Talloze ziekenhuizen bieden hun patiënten mindfulness aan. Het Tergooi Medisch Centrum in Hilversum en Blaricum noemt als indicaties huidproblemen, hartklachten en ontregelde bloedsuikerwaarden — eigenlijk voor alle mensen ‘die (tijdelijk) uit balans zijn geraakt’.
Een folder van het Sint-Antoniusziekenhuis in Nieuwegein beweert dat veel mensen het contact met hun ‘noodzakelijke zachtere eigenschappen’ zijn kwijtgeraakt. Aandachtstraining kan dat oplossen:
Mindfulness gaat over je hart. Hart = leven of dood. Hart = liefde. Zonder liefde geen leven. Hart hebben voor jezelf is zacht zijn voor jezelf wanneer dat nodig is. Zachtheid is geen slapheid!
Het Jeroen Bosch in ’s-Hertogenbosch heeft mindfulnesstrainingen voor patiënten van de afdeling oncologie. De training leert mensen met kanker
…een meer accepterende houding aan te nemen ten aanzien van hun gedachten, gevoelens en lichamelijke sensaties. De training leert u om bewuster stil te staan bij uw ervaring van het ‘hier en nu’ en deze niet te veroordelen. Er kan dan ruimte ontstaan om op een andere, effectievere manier met de emoties en gedachten om te gaan.
En wie last heeft van terugkerende angst- en somberheidsklachten, kan bij het Eindhovense Catharinaziekenhuis terecht. Acht sessies van twee uur hebben volgens een folder al een mirakels effect:
U zult bijvoorbeeld merken dat u zich na verloop van tijd beter kunt concentreren, minder laat meeslepen door negatieve gedachten en u zich meer bewust bent van positieve dingen in het leven. Daarna bent u vaak beter in staat om een bewuste keuze te maken in het goed voor uzelf zorgen, waardoor u een terugval van klachten kunt voorkomen.
Mindful rijk
Mindfulness heeft de haarvaten van de samenleving bereikt — mensen kunnen er niet vroeg genoeg mee beginnen. De Amsterdamse hoogleraar ontwikkelings- en opvoedingsproblemen Susan Bögels bedacht het concept ‘mindful ouderschap’. De training, zo stelt ze, is voor iedereen nuttig, ook als er in het geheel geen opvoedingsproblemen zijn.
Mindfulness op school moet jongeren behoeden voor burn-out en depressie en kan onverwerkte trauma’s verzachten of zelfs helemaal oplossen, aldus bijvoorbeeld de Utrechtse hoogleraar mentale gezondheidsbevordering jeugd Marloes Kleinjan.
Vrijwel alle grote instellingen in de geestelijke gezondheidszorg bieden mindfulnesstraining aan, en er gaan steeds meer stemmen op mindfulness ook op de sportvereniging en op de werkplek te introduceren.
Bedrijven verwijzen vooral naar elkaar om mindfulness te promoten: Google doet het, Unilever doet het, Roche, Linkedin en General Electric doen het, dus wij kunnen niet achterblijven. En de Nederlandse overheid is ook al om: die kent sinds 2018 een organisatie met de naam Mindful Rijk, opgericht en geleid door Inge Witkamp, met als missie ‘het creëren van een positieve werkomgeving binnen het Rijk, waarin haar medewerkers kunnen floreren’.
Drijfzand
Toch lijkt vooral de glans van een wetenschappelijke basis een belangrijke aantrekkingskracht. Dankzij de stapels wetenschappelijke studies zijn de deuren voor mindfulness opengezwaaid. Maar kwantiteit zegt uiteraard niets over kwaliteit: dat er zoveel wetenschappelijke studies naar mindfulness zijn gedaan, betekent niet dat al die studies deugdelijk zijn. ‘Er is iets helemaal fout gegaan met de wetenschap rondom mindfulness’, waarschuwde experimenteel psycholoog Miguel Farias al in 2016 in het tijdschrift van de Royal College of Psychiatrists in Engeland.
In zijn artikel maakt Farias gehakt van de hype. Zowel qua opzet als uitvoering bevatten de meeste studies naar de werkzaamheid van mindfulness ernstige tekortkomingen. Het aantal proefpersonen is meestal klein, een verantwoorde controlegroep ontbreekt, en de resultaten berusten in de meeste gevallen op zelfrapportage: de deelnemers geven zelf hun mening over het effect van de training. Auteurs van de artikelen betitelen zelfs de matigste onderzoeksresultaten steevast als ‘veelbelovend’ en ‘opwindend’.
Mindfulness, zo stelt Farias, wordt bovendien vaak gepresenteerd als een soort vaardigheid die, als je maar regelmatig oefent, voor iedereen goed is — poets je tanden, eet gezond, zorg voor voldoende slaap en doe regelmatig aan mindfulness.
Meer dan 60
procent van de
mensen die
intensief en
langdurig aan
meditatie doen,
ervaren een of
meer negatieve
bijwerkingen.
Sprookje
Ondertussen laten de beter opgezette studies iets anders zien: meer dan 60 procent van de mensen die intensief en langdurig aan meditatie doen, ervaren een of meer negatieve bijwerkingen, die variëren van angstaanvallen en depressie tot een catastrofale psychose. In 2020 publiceerde Farias een overzichtsartikel over nadelige effecten van meditatie. Hij analyseerde 83 studies, waarvan twee derde bijwerkingen rapporteerde — lang niet alle onderzoekers nemen de moeite negatieve effecten te vermelden. Dan nog kreeg ruwweg een op de twaalf mensen last van angst, depressie, cognitieve stoornissen, maag- en darmklachten of suïcidaal gedrag.
Het beeld van mindfulness als een veilige feelgood-behandeling waarmee iedereen zijn voordeel kan doen, is een sprookje, aldus Farias. Mensen reageren zo verschillend op meditatie, dat er eigenlijk geen algemene uitspraak over de effectiviteit van mindfulness valt te doen.
Flutwetenschap
Ook de Amerikaanse emeritus hoogleraar James Coyne volgt het mindfulnessonderzoek met argusogen. Door zijn toedoen werd een veelgeciteerd, positief overzichtsartikel in PLOS One uit 2015 ingetrokken. De studie, uitgevoerd onder leiding van de Rotterdamse hoogleraar epidemiologie Myriam Hunink, bevatte ernstige methodologische fouten. Zo hadden de auteurs de resultaten van de meta-analyses opgeteld bij die van de individuele geanalyseerde studies, zodat ze dubbel werden geteld en de uitkomsten gunstiger werden. Bozer was Coyne over het feit dat de onderzoekers hun financiële belangen bij de positieve uitkomsten verzwegen — evenals de tijdschriftredacteur die de auteurs begeleidde. PLOS One trok het artikel na vier jaar terug.
Het is geen incident, zegt Coyne. ‘Het overgrote deel van de studies naar de effecten van mindfulness zijn slecht opgezet: het is flutwetenschap. Het begint er al mee dat er geen duidelijk omschreven definitie is van mindfulness. Je kunt onmogelijk iets onderzoeken als er wereldwijd geen consensus bestaat over wat mindfulness nu eigenlijk precies is.’
Belangen
Dat de uitkomsten gebaseerd zijn op zelfrapportage, is volgens Coyne een ander belangrijk probleem: ‘Als mensen zich somber en gestrest voelen en vervolgens aandacht krijgen van een aardig en bevlogen iemand, dan valt het te verwachten dat ze zich beter gaan voelen. Het is dan waarschijnlijk niet de mindfulnesstraining waardoor een proefpersoon opknapt, maar het besluit mee te doen aan een onderzoek dat mogelijk gaat helpen. Als je verwacht dat iets gaat helpen, dan doet dat het vaak ook.’
En dan zijn er de gebrekkige controlegroepen — als die er al zijn. Soms gebruiken onderzoekers mensen op een wachtlijst als controlegroep. In andere gevallen krijgen de proefpersonen in de controlegroep de ‘gebruikelijke behandeling’, wat meestal neerkomt op onregelmatig contact met een arts of psycholoog. ‘Wordt er een goede, actieve controlegroep gebruikt, waarin de controlegroep bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie krijgt aangeboden, dan zie je opeens geen verschil meer tussen beide groepen.’
Coyne gaat niet zo ver dat hij zegt dat mindfulness niets doet: ‘Daar ben ik te veel skepticus voor. Maar het beschikbare onderzoek dat er nu ligt, is over het algemeen slecht opgezet. De auteurs zijn vrijwel allemaal believers en er spelen veel te veel financiële en intellectuele belangen. Mindfulnesscentra gekoppeld aan universiteiten halen veel onderzoeksgeld binnen en bieden ook nog eens zelf trainingen aan. Op die manier zijn de onderzoekers verzekerd van hun aanstelling, terwijl ze doorgaan met het opzetten van ondeugdelijke trials. Zo gaat het al jaren. Vooruitgang in de kwaliteit van de studies is er nauwelijks.’
Media
Het gebrek aan vooruitgang mag de pret niet drukken — noch voor het grote publiek, noch voor de wetenschappers. Veel serieuze onderzoekers zien met lede ogen hoe mindfulness in de media wordt gepresenteerd als quick fix, een eenvoudig recept voor innerlijke rust en ontspanning. Een inmiddels beroemd artikel is ‘Mind the hype: a critical evaluation and prescriptive agenda for research on mindfulness and meditation’ met als eerste auteurs de Australische onderzoeker Nicholas Van Dam en zijn Groningse collega Marieke van Vugt, gespecialiseerd in kunstmatige intelligentie en zelf fervent mindfulness- en meditatiebeoefenaar. In het stuk, uit 2018, spreken de auteurs onverholen hun onvrede uit: overdreven claims, misinformatie en het publiceren van slecht ontworpen studies kunnen het grote publiek misleiden en schaden.
Erkenning
Zorgwekkender vinden ze echter dat bijvoorbeeld ook de American Psychiatric Assocation inmiddels de mindfulness-based cognitieve therapie aanbeveelt bij mensen die drie of meer depressies hebben gehad — terwijl de studies die tot dat besluit leidden, louter bescheiden effecten hebben laten zien en dan ook nog eens lang niet bij iedereen. Ook deze studies werden uitgevoerd zonder actieve controlegroep, zodat een oorzakelijk verband niet kon worden vastgesteld. Studies over mindfulness bij depressie en angst laten in het geheel geen effect zien, of tonen — ’t kan vriezen en ’t kan dooien — wisselende resultaten afhankelijk van de aandoening en de opzet van de onderzoeken. Hoe dan ook, Van Dam en collega’s onderschrijven de kritiek van Coyne: er is nog altijd geen overtuigend bewijs voor het positieve effect van mindfulness in de geestelijke gezondheidzorg.
Inmiddels wordt het een beetje pijnlijk, vinden de critici: een van de dingen die mindfulness voor velen zo aantrekkelijk maakt, is juist de berg aan onderzoek die er ligt. De kans bestaat dat het grote publiek, maar ook artsen en behandelaren, denken dat het dan wel goed zal zitten — zeker als de resultaten van mindfulness nog eens extra worden opgeklopt in de media.
Anne Speckens, hoogleraar psychiatrie en oprichter van het Radboud Mindfulness Center in Nijmegen zei het al in een interview met Trouw in september 2012: ‘Het voordeel bij dokters is wel dat ze meestal onder de indruk zijn van evidentie. En van mindfulness als behandeling is het nut bewezen.’
Pionier
Haar Radboud Mindfulness Center is de grootste producent van Nederlands onderzoek naar meditatie en aandachtstraining. Het onderzoek wordt voor een belangrijk deel gefinancierd door ZonMw, de Nederlandse organisatie van gezondheidszorgonderzoek en zorginnovatie. De belangrijkste opdrachtgevers van ZonMw zijn het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek.
Speckens noemt zichzelf graag een ‘pionier’. Zij is ervan overtuigd dat mindfulness een plek verdient in de geestelijke gezondheidszorg. Ook ziet ze dat artsen in het Radboudumc die bij het Mindfulness Center in de leer zijn geweest ‘empathischer’ zijn, milder naar zichzelf en anderen kijken en beter in hun vel zitten.
Door mindfulness leer je om beter voor jezelf te zorgen. Hoe krijg je meer regie? Hoe kan je beter omgaan met angst, hoe ga je het beste dood? Goede dokters lopen daar samen met hun patiënten tegenaan. Uiteindelijk, durf ik te stellen, verschillen patiënten niet zoveel van dokters…
Maar ze begrijpt de bezwaren van Van Dam en collega’s: ‘Mindfulness is inderdaad geen quick fix en ook geen feelgood-oefening,’ zegt ze. ‘Integendeel: het kan heel confronterend zijn om bewust te ervaren wat je nu eigenlijk voelt.’ Dat er geen algemeen geaccepteerde definitie van mindfulness bestaat, vindt ze minder erg. ‘Dat is inherent aan het feit dat het hier om een subjectieve beleving gaat, die zich nu eenmaal lastig in een definitie laat vangen,’ stelt zij. ‘Voor interventiestudies is het belangrijker dat interventies steeds volgens een strak protocol worden uitgevoerd.’
Er is ‘aardig wat evidence voor de effectiviteit van mindfulness voor psychiatrische stoornissen’, houdt ze vol, onder meer verwijzend naar een meta-analyse van de Amerikaanse psycholoog Simon Goldberg en collega’s uit 2018. Daarin werd trouwens ‘de meest consistente evidence’ gezien voor behandeling van depressie, pijn, roken en verslavingen.
Lourdes
Wetenschappers die zich niet bezighouden met mindfulness maar met het kritisch beoordelen van onderzoek hebben een heel andere waardering voor de meta-analyse van Goldberg (die wel zijn financiële belangen meldde).
‘Rubbish,’ oordeelt Remco Havermans, bijzonder hoogleraar jeugd, voeding en gezondheid aan de universiteit van Maastricht onomwonden. Ook hij houdt het mindfulnessonderzoek al jaren nauwlettend in de gaten. ‘Het is alweer zo’n meta-analyse. Alles is op één hoop gegooid. De ene helft van de meegenomen studies heeft geen actieve controlegroep, de andere wel. De meeste studies zijn nog steeds klein en slecht uitgevoerd — en zoals altijd: hoe groter en hoe beter de studie, hoe kleiner het effect.’
Bovendien, zegt hij, als je wilt weten wat mindfulness doet, moet je in meta-analyses ook rekening houden met ongepubliceerde studies. ‘Daar heeft Goldberg niet actief naar gezocht, en zijn analyse van die bias is echt ontoereikend. Als dit het beste empirische bewijs is dat we hebben voor mindfulnessmeditatie in klinische praktijk… poeh.’
Filosoof Marc De Kesel, bijzonder hoogleraar theologie, mystiek en de moderniteit in Nijmegen vat het samen: ‘Mindfulness is voor de goedopgeleide westerling wat Lourdes is voor de eenvoudige katholiek.’
Reclame
Opvallend blijft dat Speckens en andere mindfulnessonderzoekers in interviews met publiekstijdschriften alle mitsen en maren rond mindfulness weglaten — iets waar Van Dam en Van Vugt in hun artikel nog zo voor waarschuwden. In een interview met het ouderenblad Plus stelt Speckens dat mindfulness ‘heel goed werkt’ om een nieuwe depressie te voorkomen, maar ‘ook bij patiënten met een acute depressie, angstklachten en ADHD is de aanpak bewezen effectief. Mensen met kanker en onbegrepen lichamelijke klachten, zoals chronische pijn, kunnen er eveneens veel baat bij hebben.’
Haar promovenda Hanne Verweij schreef in juni 2013 een al even positief artikel voor Trouw onder de kop ‘Mindfulness is effectief’. Van ongewenste bijwerkingen en problemen repte zij niet.
Dat mindfulness niet veel breder ingang vindt, ligt volgens Speckens vooral aan de zorgverzekeraars: ‘Die vergoeden een mindfulnesstraining nu alleen voor patiënten die meerdere depressies hebben gehad, terwijl we inmiddels weten dat mindfulness-based cognitieve therapie bij heel veel andere aandoeningen ook doeltreffend is. Daar is dus nog een hoop werk aan de winkel.’ En ze zou het geweldig vinden als alle studenten geneeskunde standaard een mindfulnesstraining krijgen.
Kapitalisme
In zijn boek McMindfulness beschrijft managementhoogleraar en zenboeddhist Ronald Purser hoe ‘leven in het hier en nu’ tot een miljardenindustrie is uitgegroeid en voegt een kritiekpunt aan de discussie toe. De aandachtstrainingen worden volgens hem door het moderne kapitalisme ingezet zodat mensen meer werkdruk aankunnen. In een interview met de Volkskrant een paar jaar geleden laat hij er geen misverstand over bestaan:
Natuurlijk is stressreductie aantrekkelijk. Maar we leven in een wereld waarin mensen steeds minder collectief verenigd zijn; de vakbonden hebben aan macht ingeboet, veel mensen werken op tijdelijke contracten. Ondertussen wordt de productiviteit opgevoerd. Ik erger me aan de welhaast neoliberale gedachte die alle verantwoordelijkheid voor stress bij het individu legt.
De Kesel sluit zich daarbij aan. ‘Van een boeddhistische traditie, waar ik overigens een groot respect voor heb, is een toeristenideologie gemaakt als een soort lekker consumeerbare kritiek op de moderniteit. Op zich heb ik er niets op tegen als iemand op een matje wil zitten mediteren. Maar als ze het in de gezondheidszorg en de ziektekostenverzekering opnemen, het inbedden in een economisch model en geld verdienen met mindfulness — ja, dan ben ik vrij skeptisch.’
Literatuur
M. Farias, C.Wikholm: Has the science of mindfulness lost its mind? BJPsych Bulletin 2016;4:329.
M. Farias, E. Maraldi, K. C.Wallenkampf, G. Lucchetti: Adverse events in meditation practices and meditation-based therapies: a systematic review. Acta Psychiatrica Scandinavica 2020;142:374.
R. A. Gotink, P. Chu, …, M.G.M. Hunink: Standardised mindfulness-based interventions in healthcare: an overview of systematic reviews and meta-analyses of RCTs. PLOS One 2015;10:e0124344. RETRACTED.
A. Marcus: PLOS ONE pulls highly cited mindfulness paper over undeclared ties, other concerns. Retractionwatch.com, 17 april 2019.
G. ten Haaft: ‘Als dwarsdenker moet je in staat zijn je werk zonder waardering van anderen te doen’. Interview met Anne Speckens. Dwarsdenken en doordouwen. Den Haag: ZonMw, 2015.
N.T. Van Dam, M.K. van Vugt, …, D. E. Meyer: Mind the hype: a critical evaluation and prescriptive agenda for research on mindfulness and meditation. Perspectives on Psychological Science 2018;13:36.
S. B. Goldberg, R.P. Tucker, T. L. Simpson: Mindfulness-based interventions for psychiatric disorders: a systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology Review 2018;59:52.
M. van Santen: Psychiater Anne Speckens: ‘Artsen moeten hun patiënten meer wijzen op mindfulness’. Plus, mei 2017. R. Purser: McMindfulness: how mindfulness became the new capitalist spirituality. Londen: Repeater, 2019.
E. Linnemann: Kauwen op een rozijn helpt echt niet tegen uitbuiting en onderbetaling. De Volkskrant, 20 september 2019.
