Klinische toetsing homeopathie
door Jan Willem Nienhuys
Homeopathie leent zich van alle alternatieve geneeswijzen het beste voor proeven. Het is echter de vraag of die zin hebben.
C.W. Kramers, Klinische toetsing van de homeopathie. Een leidraad voor onderzoekers. Nearchus, ƒ54,50.
Toen dr. Jannes H. Mulder op een congres van de NEHOMA (de Nederlandse associatie van fabrikanten en importeurs van homeopathische, antroposofische en fytotherapeutische geneesmiddelen) een voordracht hield had hij eigenlijk een recent boek van Willem Kramers willen noemen, in plaats van het boek van Kiene (zie Skepter, maart 1998). Mulder is ex-Vrije-Schoolleerling, internist, werkzaam bij het Nederlandse ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Sociale Zaken, en auteur van een opiniestuk in NRC Handelsblad (9 januari 1999) waarin hij bepleitte de ‘lage-kans-geneeskunde’ aan banden te leggen. Wat hij met dat laatste bedoelde was niet zo duidelijk. Het scheen dat hij dacht dat er veel medische behandelingen zijn die nog in het stadium van wetenschappelijke proeven verkeren; dat deze behandelingen aan patiënten worden opgedrongen, hoewel het nuttig effect voor de patiënt uiterst gering is. Hij was daartegen, ook al omdat de kosten de pan uitrijzen. Briefschrijvers sloegen hem op 14 januari duchtig om de oren, en Ronald Plasterk deed er op 11 februari in Intermediair een schepje bovenop.
Wat bewoog Mulder om zo positief te zijn over Kramers’ boek? Hij heeft erin gelezen dat je op nog wel andere manieren goed onderzoek kunt doen dan met een randomized clinical trial. Is dat ook zo?
Wanneer een geneesmiddel wordt onderzocht door middel van een vergelijkende proef met zieken, dan gebeurt dat in een ver gevorderd stadium van onderzoek. Voor elk middel dat het zover brengt zijn er al tien of honderd afgevallen in eerdere stadia. Dat is een algemeen principe van wetenschappelijk onderzoek. Je probeert meestal niet in het wilde weg, maar je richt je op iets wat om de een of andere reden veelbelovend is.
Veronderstel dat men professionele scheikundigen wil overhalen een theorie van Sheldrake over de smeltpunten van nieuw gesynthetiseerde stoffen te toetsen. Men heeft dan niet genoeg aan een vaag verhaal over vogeltjes die in melkdoppen pikken of een mijmering dat de zon misschien ook wel een bewustzijn heeft. Integendeel, de chemicus zal zeggen: ‘Klopt de gangbare theorie van smeltpunten dan niet? Smeltpunten zijn gevoelig voor onzuiverheden, daar zijn formules voor. Is de vrije enthalpie van een stof dan geen constante? Is er een feit, één enkel feitje maar, dat reden geeft voor twijfel? Zo niet, waarom zou ik mijn tijd met morfogenetische velden verdoen?’ En zo is het ook met de homeopathie. De homeopathie is gebaseerd op één enkele subjectieve en sindsdien niet meer herhaalde ervaring van de grondlegger Hahnemann, meer dan twee eeuwen geleden. De extreme verdunningen die in de homeopathie gebruikelijk zijn, vormen een extra beletsel om deze geneeswijze ernstig te nemen. Dé homeopathie bestaat ook helemaal niet, het is een verwarrend onderling tegenstrijdig allegaartje praktijken. De homeopaten veronderstellen dat ‘geneeskracht’ een onstoffelijk beginsel is, dat door schudden of wrijven willekeurig vaak op ethanol of melksuiker kan worden overgedragen. Pogingen om dit in overeenstemming met de reeds bekende natuurwetenschappen te brengen, bevinden zich op het niveau van vrijblijvende fantasie. De homeopaten geloven dan ook in hun methode op grond van persoonlijke ervaringen met patiënten, en concluderen daaruit dat het verhaal over het similiabeginsel en de verdunningen wel moet kloppen. Daarmee onderscheidt de homeopathie zich niet van astrologie en tal van religies. Als een patiënt beter wordt is het niet meer dan menselijk dat die de behandeling voor oorzaak van de genezing aanziet. Een wetenschappelijk gevormd behandelaar hoort echter beter te weten. Er is geen enkele wetenschappelijke aanleiding om proeven met homeopathie te doen.
Homeopathische stralen
Dat neemt niet weg dat je uitstekend proeven met homeopathie kunt doen. Natuurwetenschappelijk is er geen verschil tussen een sterk verdund homeopathisch middel en een fopmiddel (bij echte middelen is het niet altijd eenvoudig om een goed fopmiddel te geven). Waar het op aan komt bij zulke proeven is dat er goed verloot en geblindeerd wordt.
Blinderen betekent dat kennis over wie het ‘echte’ en wie het fopmiddel gekregen heeft geen effect mag hebben op de uitslag. Niemand die sterk hoopt op één bepaalde uitslag mag over die kennis beschikken: de patiënt niet, de behandelaar niet en degene die het rekenwerk achteraf doet ook niet. Wie de ‘echte’ of de namaakbehandeling krijgt, kan dan alleen maar van toevallige factoren afhangen. Dat stelt de onderzoeker voor een probleem. Hij of zij wil namelijk wel goed vergelijkbare groepen hebben, en niet bij het verbreken van de codes ontdekken dat de ene groep toevallig om te beginnen al veel zieker was dan de andere. Dat er niet naar het antwoord toegerekend kan worden is te vermijden door vóór de proef precies vast te leggen wat er uitgerekend gaat worden. Als de proef gunstig uitvalt zal het verslag de lezer moeten kunnen overtuigen dat er goed verloot is, goed geblindeerd en niet naar een gewenst antwoord toegerekend. Dat vereist planning.
Met homeopathie zijn inderdaad nogal wat proeven gedaan. Die hebben nu, na twee eeuwen, nog steeds niets opgeleverd. De meta-analyse van Klaus Linde et al. (zie Skepter december 1997) suggereerde slechts dat dit soort proeven allemaal aan een nog niet opgehelderde vertekening leden, en latere onderzoekers meldden dat de aantallen uitvallers in placebo-en verumgroepen systematische verschillen vertoonden. Niets bijzonders trouwens: al in 1990 toonden Altman en Doré aan dat over een zeer grote groep dubbelblinde onderzoeken de verumgroep om de een of andere reden systematisch iets minder patiënten had. Kennelijk is de blindering niet altijd perfect; vaak zal het rekenwerk achteraf niet blind geschieden.
Homeopathie klinisch toetsen heeft dus toch wel wat haken en ogen, die ermee samenhangen dat de getoetste bewering (‘homeopathie werkt’) buitengewoon onaannemelijk is, en een eventueel bewijs dan ook van uitzonderlijke kwaliteit dient te zijn. Wie hoopt in Kramers’ boekje, Klinische toetsing van de homeopathie, iets te vinden over methoden om die uitzonderlijke kwaliteit te waarborgen, komt bedrogen uit. Wat hij of zij wel vindt is een aantal onthullende opmerkingen over de denkwereld van de homeopaat. Op bladzijde 19 lezen we: ‘een C80 potentie is 1:99 verdund en 80 keer geschud’, wat de lezer het gevoel geeft dat de auteur al die getallen eigenlijk niet begrijpt. Op pagina 40 blijkt ‘het belang van zogenaamde LM-potenties’ een serieus onderwerp van onderzoek te zijn. Homeopaten zijn inderdaad soms bezig met de meest vreemde onderwerpen. Zo is er een Franse onderzoekster die ontdekte dat een homeopathisch middel hetzelfde effect had als een placebo. Ze vormde de hypothese dat de homeopathische krachten kunnen worden overgestraald van verum naar placebo, en als ik goed ben geïnformeerd is ze nu met een grootschalig project bezig om na te gaan hoever de homeopathische stralen reiken. Ze gaan in elk geval door glas, metaal en muren van steen. Pas maar op bij het passeren van een apotheek! Volgens de homeopathische leer word je immers juist zieker als je in plaats van het simillimum iets anders krijgt. Is het personeel in apotheek of fabriek wel voldoende beschermd tegen deze straling? Ernstiger wordt het op pagina 42, waar Kramers plompverloren stelt: ‘Artsen en patiënten weten in het algemeen heel goed of een bepaalde medische behandeling … aanslaat of niet.’ Dit is een onverholen pleidooi voor de superioriteit van de medische intuïtie. Ettelijke keren wordt dit vertrouwen geüit in het gemak waarmee in concrete gevallen een oorzakelijk verband tussen behandeling en ‘resultaat’ kan worden vastgesteld. Nu zal bij toediening van een antibioticum bij een bacteriële infectie vaak snel duidelijk worden of de bacterie zich wat van het middel aantrekt, maar in veel gevallen is het niet zeker of het om het spontane verloop van de ziekte gaat of om een gevolg van de behandeling. En zou die intuïtie ook opgaan voor inentingen?
Bij de bespreking van een voorbeeld aan de hand van het astmaonderzoekje van Reilly wordt de nadruk gelegd op een getal dat aangeeft hoeveel lucht de patiënt maximaal in één seconde kan uitademen. In het verslag van Reilly’s proef is ergens in de kleine lettertjes te lezen dat deze uitkomstmaat geen verschil liet zien. Toch werd die proef met veel tamtam als bewijs voor de homeopathie gepresenteerd op basis van een subjectieve uitkomstmaat (geef op een schaal van 10 cm aan of je je prettig of beroerd voelt), die dan ook met een grote grafiek werd getoond.
Lichtjaren achter
Kramers geeft enkele verklaringen waarom homeopathie zich niet goed laat testen met een proef waarbij de dokter geblindeerd is. De dokter, zo zegt hij, zal patiënten waarvan hij denkt dat ze placebopatiënten zijn minder aandacht geven, terwijl de vermoede verumpatiënten juist meer aandacht krijgen. Dat vertekent de resultaten. Dit effect is sterker bij homeopathische proeven, omdat de dokter daar onzekerder is, te meer omdat de homeopaat op geleide van de verschijnselen tijdens de therapie de medicatie moet aanpassen. Dit lijkt me onjuist. Ten eerste moet je elke patiënt behandelen alsof die een verumpatiënt is, en accepteren dat een flink aantal verumpatiënten niet veel opschiet met de behandeling. Als de dokter onprofessioneel te werk gaat en extra aandacht geeft aan patiënten die schijnen op te knappen dan zal dit het verschil tussen placebo en verum alleen maar vergroten – gesteld dat er een verschil is natuurlijk. Ten tweede gaat dit bezwaar ervan uit dat de homeopathie werkt – maar dat is nu juist de vraag.
De uitvallers bij een studie vormen een probleem, zoals boven al aangestipt. Op bladzijde 169 zegt Kramers er wat over: moeten we het principe van intention-to-treat toepassen, dat wil zeggen de uitvallers meenemen in de analyse, of niet? Dit verraadt (ook) een verkeerde mentaliteit. Je moet voordat je ook maar een patiënt gezien hebt, beslissen of je intention-to-treat al dan niet gaat toepassen. Ik stel me zo voor dat als het antwoord ‘ja’ is, dit van invloed is op de keuze van de geplande uitkomstmaten, omdat van zo’n uitvaller toch moet worden vastgesteld of die verbeterd is of niet – en wel vóór de code verbroken is. Dit is geen ondergeschikt technisch detail. Als onderzoekers de vrijheid hebben achteraf te bepalen of en hoe ze intention-to-treat zullen toepassen, hebben ze in feite de vrijheid om op dit punt naar het antwoord toe te rekenen. In feite moet uit het onderzoeksverslag zonneklaar blijken dat de onderzoeker geen enkele vrijheid heeft gehad om naar het antwoord toe te rekenen. Kramers schrijft: ‘soms blindeert men ook nog de observator van het effect alsmede degene die de data analyseert’ (bladzijde 83). Dat betekent dat er dus slechts ‘soms’ een studie verschijnt die de moeite van het doorlezen waard is.
Kramers besteedt aandacht aan de berekening van het gewenste aantal proefpersonen. Die berekening is onmogelijk als men geen idee heeft over het te verwachten effect van het verum. In arren moede prikt men dan maar wat. Men zegt bijvoorbeeld dat een verbetering in de een of andere zin (ziekteduur, longcapaciteit of tevredenheid) ten minste 20 procent moet bedragen, en men noemt dat ‘klinisch significant’. Wat hier duidelijk aan het licht komt is dat er na twee eeuwen homeopathie, die wel duizend middelen voor ontelbare kwalen beweert te hebben die ‘zacht, snel, zeker en duurzaam’ zouden werken, nog steeds geen enkele claim is die in getallen kan worden uitgedrukt. Wat dat betreft loopt de homeopathie qua wetenschappelijkheid nog lichtjaren achter op de astrologie. Het is niet ongebruikelijk dat astrologen honderd percent zekerheid beweren te hebben, en dat is dan makkelijk na te gaan. Ook de neoastrologie van de Franse psycholoog Michel Gauquelin was binnen enkele decennia zover dat er twee claims tegenover elkaar stonden: onder topsporters zou het percentage ‘Marsgeboorten’ ten minste 22 procent bedragen, terwijl de ‘nulhypothese’ het op 17 percent hield. Als beide partijen hooguit een kans aanvaarden van 1 op 40 om per ongeluk geen gelijk te krijgen als ze het wel hebben, volgt daar zonder meer uit dat met een groep van 1000 (en niet minder) topsporters zeker één van beide partijen ongelijk krijgt.
Achterin het boek staat een pagina of vijf over niet-gecontroleerd onderzoek, zoals ‘case review’ en ‘postmarketing surveillance’ en ‘outcomes research’ (zonder blindering of zelfs maar verloting de totaliteit van de behandelsetting onderzoeken). Hoe zulke middelen klemmende redenen zouden kunnen opleveren ten gunste van de homeopathie licht Kramers niet toe.
Negatieve ophef
Wat is het nut van klinisch onderzoek van homeopathie? Homeopaten noch tegenstanders zullen hun mening veranderen. De homeopaten erkennen het gezag van ‘de wetenschap’ alleen maar als die ten gunste van hen lijkt te spreken, en als bron voor modieuze fantastische verklaringen (chaostheorie, kwantummechanica, immunologie). De natuurwetenschap zegt dat hoge verdunningen niet kunnen werken. De homeopaten negeren deze boodschap al zeker een eeuw. Waarom zouden ze dan opeens waarde hechten aan hoogstandjes van de statistiek? Als daarentegen een hoogverdund middel bij herhaling in zorgvuldige proeven een duidelijk effect heeft, dan zullen de wetenschappers wel om gaan, maar dat is even hypothetisch als dat de gewone rekenregels via een ingenieuze omweg twee maal twee is vijf zullen opleveren – niet echt bewijsbaar onmogelijk maar toch zo onwaarschijnlijk dat we er geen rekening mee hoeven te houden. Aanhoudend tegenvallend onderzoek heeft misschien invloed op de publieke opinie en beleidsmakers. Kramers: ‘de enorme, vaak negatieve publicitaire ophef die van elke homeopathische studie, hoe klein en onbetekenend ook, gewoonlijk wordt gemaakt (o.i. juiste persoonlijke waarneming van H.J. Engelbart); men zou op grond hiervan kunnen overwegen voorlopig geen energie te steken in het ”verantwoord” toetsen van de homeopathie’ (bladzijde 94).
Wat is het nut van Kramers’ boekje dan? De medische onderzoeker kan beter elders terecht, ook als die te maken krijgt met homeopathie. Het voornaamste nut van dit boekje lijkt me dat het aan de homeopathie de geur van wetenschappelijkheid geeft. Het werd dan ook op het congres van de NEHOMA samen met het boek van Kiene uitgereikt. Het vormt dus een onderdeel van de alternatieve campagne om wetenschappelijk te lijken zonder het te zijn. Een kennelijk succesvol onderdeel, want een hoge ambtenaar bij WVS ziet er wat in.
