De Hoon tegen Biohorma

Misleidende reclame voor Echinaforce

door Rob Nanninga – Skepter 22.1 (2009)

IEDEREEN mag een klacht indienen tegen misleidende commercials. Maar je moet die klacht zelf onderbouwen en verdedigen, waarbij het soms nodig zal zijn deskundige hulp in te roepen.

Op 29 juli 2009 sprak de Reclame Code Commissie (RCC) zich uit over een opvallende tv-commercial van de firma Biohorma uit Elburg, die in januari 2008 voor het eerst was uitgezonden. In deze commercial werd betoogd dat recent wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van echinacea de kans op verkoudheid met 58% verkleint. In combinatie met vitamine C zou de kans zelfs met 86% afnemen. De RCC kwam tot de conclusie dat de genoemde percentages onjuist zijn en dat consumenten op misleidende wijze werden aangemoedigd om een echinaceaproduct te gaan gebruiken.

Er bestaat geen overheidsinstantie die kan voorkomen dat een reclamespot ten onrechte met wetenschappelijke bewijzen schermt. Als er iets niet klopt, dan is het de taak van de consument om te gaan klagen bij de RCC, die zorgt voor zelfregulering in de reclamebranche. Op de website van de RCC staat: ‘Soms is er een reclame-uiting die volgens u misleidend is of in strijd is met de waarheid … U zou dan graag vastgesteld willen zien of de reclame juist is. De Stichting Reclame Code kan u hierbij helpen.’ Klachten kunnen ter plekke worden ingediend via een online klachtenformulier.

Henry de Hoon uit Heerlen was in oktober 2008 de eerste consument die schriftelijk bezwaar aantekende tegen de tv-commercial van Biohorma. Hij geloofde niet dat de informatie juist was en verwees de RCC naar een kritisch artikel van de Amerikaanse wiskundige Julie Rehmeyer, dat op internet te vinden is. Rehmeyer besprak een meta-analyse van negen proeven met echinacea. Deze waren uitgevoerd om te onderzoeken of echinaceaproducten verkoudheid kunnen voorkomen. Biohorma baseerde haar reclame op deze meta-analyse uit 2007, maar bleek de conclusie verkeerd te hebben begrepen.

De auteurs van de meta-analyse – de farmacoloog dr. Shah en enkele collega’s – schreven niet dat echinacea de kans op verkoudheid met 58% verkleint. Ze hadden het over de odds, een statistisch begrip dat door leken vaak met kans wordt verward. Het is de kans dat iets gebeurt, gedeeld door de kans dat het niet gebeurt (p / (1 – p)). De kans (p) is altijd een getal tussen 0 en 1, terwijl de odds ook groter kan zijn. Een kans van 0,5 komt overeen met een odds van 1 (0,5 / (1 – 0,5)). Het is dus beslist niet hetzelfde. De term odds wordt in het Nederlands vertaald met kansverhouding of wedverhouding.

Als de juristen van de RCC te rade waren gegaan bij een statisticus, dan hadden ze snel geweten dat de percentages in de reclamespot veel te hoog waren. Helaas nam de officiële procedure aanzienlijk meer tijd in beslag. Ten eerste mocht Biohorma zich schriftelijk tegen de klacht verweren. Daarna was de klager aan de beurt om de argumenten van Biohorma te weerspreken. Nadat Biohorma hierop nog een dupliek had ingediend, belegde de RCC een vergadering in Amsterdam, waar beide partijen hun standpunt mondeling mochten toelichten (wat ze overigens niet deden). Het was nu aan de RCC om te beoordelen wie de beste argumenten had geleverd.

De RCC vond het vooral van belang dat de resultaten van de meta-analyse deels te danken waren aan een grootschalige proef met het Israëlische middel Chizukit voor peuters en kleuters. Dit combinatiemiddel bevat twee soorten echinacea en evenveel propolis, dat door bijen wordt gemaakt. Het is een heel ander middel dan Echinaforce, het product van Biohorma, dat niet in de meta-analyse voorkwam. Dit was volgens de RCC reden genoeg om van misleiding te spreken, zodat de statistiek buiten beschouwing kon blijven. Eind januari 2009 kreeg Biohorma het advies de reclamecampagne te stoppen. De kwestie was echter nog lang niet beslist, want het bedrijf ging in hoger beroep en schakelde het internationale advocatenkantoor Bird & Bird in.

Een verzwegen tag-on

De zaak begon op een civiel proces te lijken, waarbij de advocaten van Biohorma een waslijst aan argumenten produceerden, die de klager in replieken en duplieken moest weerspreken. Ze betoogden dat Biohorma de tv-kijkers louter wilde informeren over de plant echinacea, zonder een product aan te prijzen. De gemiddelde consument had volgens het bedrijf geen reden om te veronderstellen dat de gerapporteerde onderzoeksresultaten van toepassing waren op Echinaforce. In de gewraakte tv-spot werd geen merknaam genoemd en in de oorspronkelijke klacht werd evenmin over een product gesproken. Er was dus helemaal geen sprake van een reclame-uiting en daarom had de RCC er geen beslissing over mogen nemen.

Het was moeilijk te geloven dat de commercial niet was bedoeld om het gebruik van echinacea te bevorderen. Daarbij is het relevant om te weten dat Echinaforce veruit het bekendste echinaceaproduct is, dat naar verluidt in minstens één op de vier huishoudens aanwezig is. Echinaforce is in Nederland het meest verkochte zelfzorgmiddel, dat al tientallen jaren wordt aanbevolen bij verkoudheid. De commercial leek bedoeld om het gebruik te stimuleren onder mensen die nog niet verkouden waren. Dat lukte waarschijnlijk ook, want de omzet steeg behoorlijk.

De commissieleden waren er niet van op de hoogte dat de tv-commercial uit twee delen bestond: een spot van 15 seconden en een zogenoemde tag-on van 10 seconden, die iets later in hetzelfde reclameblok werd vertoond. Het eerste deel bevatte naar het scheen uitsluitend wetenschappelijke informatie. Er stond zelfs een bronverwijzing bij naar het gerenommeerde vaktijdschrift The Lancet Infectious Diseases. Pas in het tweede deel van de reclame – de tag-on – verscheen er een bekend product in beeld: Echinaforce van A. Vogel, ‘effectief bij griep en verkoudheid’. De delen sloten goed op elkaar aan omdat de linkerkant van het beeld in beide gevallen dezelfde bloem van de echinacea toonde.

Echinaforce wordt gemaakt door de plant Echinacea purpurea in kleine stukjes te hakken en te weken in een alcoholoplossing. Na veertien dagen wordt alle vocht eruit geperst en wordt de vloeistof gefiltreerd. Het eindproduct, dat nog ongeveer 65% alcohol bevat, noemt men de oertinctuur. Hieruit kan een homeopathische verdunning worden bereid, bijvoorbeeld Echinacea D12. Deze verdunning is zo hoog dat een miljard flesjes van 50 ml in totaal slechts één druppel oertinctuur bevatten. Echinaforce is daarentegen onverdund. Het is eigenlijk een kruidenmiddel, al staat het bij het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen geregistreerd als een homeopathisch geneesmiddel met therapeutische indicatie (RVH 85357). Tegenwoordig bestaat er ook een variant waaraan vitamine C is toegevoegd.

De registratie heeft als voordeel dat men op de verpakking mag aangeven tegen welke aandoening of ziekte het middel kan worden aangewend. Daarvoor hoeven geen overtuigende bewijzen te worden geleverd, want aan homeopathie worden geen hoge eisen gesteld. Men is alleen verplicht om te vermelden dat de werkzaamheid niet wetenschappelijk is beoordeeld. Echinaforce mag in het openbaar worden aangeprezen, evenals andere geneesmiddelen die zonder recept als zelfzorg verkrijgbaar zijn.

Biohorma had het tweede deel van de reclame (de tag-on) van tevoren ter beoordeling voorgelegd aan de Keuringsraad Openbare Aanprijzing Geneesmiddelen (KOAG), die vaststelde dat de reclameboodschap niet in strijd was met de officiële gedragscode en wettelijke voorschriften. Als de Keuringsraad had geweten dat er ook een eerste deel bestond, waarin over wetenschappelijke bewijzen werd gesproken, dan zou de reclame waarschijnlijk zijn afgewezen. Bedrijven zijn echter niet verplicht om al hun reclameboodschappen te laten keuren. De KOAG beschikt bovendien niet over machtsmiddelen. Het is een zelfregulerende instantie die door het bedrijfsleven is opgezet.

Een bevooroordeelde visie

De klacht die Henry de Hoon bij de RCC indiende, richtte zich tegen de cijfers in het eerste deel van de reclame. De klager meende zich later wel te herinneren dat er ook een tweede deel bestond, waarin Echinaforce werd aanbevolen. Maar omdat hij daar geen bewijs voor had en zijn herinnering wellicht onbetrouwbaar was, kon hij het niet naar voren brengen in de zaak tegen Biohorma.

Op 14 april mochten beide partijen weer naar Amsterdam komen om hun standpunt toe te lichten. Biohorma werd vertegenwoordigd door mr. Colette Mulder en drie kantoorgenoten van Bird & Bird. De klager was niet aanwezig, want hij had geen tijd om een dag vrij te nemen. Hij ontving later de pleitaantekeningen die mr. Mulder tijdens de zitting had voorgelezen. Daarin benadrukte ze opnieuw dat Biohorma slechts wetenschappelijke voorlichting had gegeven.

Volgens mr. Mulder had de RCC zonder enige reden aangenomen dat de uitspraken over echinacea van toepassing waren op Echinaforce, terwijl de reclame ‘geen enkele verwijzing’ naar een product van Biohorma bevatte. Ze hechtte ook geen waarde aan een bijlage waarin de klager nog eens uitvoerig had uitgelegd waarom de genoemde percentages onjuist waren.

De meta-analyse in The Lancet, waarop Biohorma zich baseerde, toonde onder meer de resultaten van een studie waarbij 160 jonge kinderen het middel Chizukit hadden gebruikt. Daarvan werd 53% verkouden. Daarnaast waren er 168 kinderen die in een nepmiddel kregen. In deze controlegroep werd 89% verkouden. Biohorma concludeerde hieruit dat echinacea de kans op verkoudheid met 86% vermindert wanneer er vitamine C aan wordt toegevoegd (want Chizukit bevat naast propolis en twee soorten echinacea ook vitamine C). Dit percentage kan natuurlijk onmogelijk kloppen. De 86% werd wel ergens in het artikel genoemd, maar daarbij ging het om de reductie in odds – de verhouding tussen de kans om wel en niet verkouden te worden.

Mr. Mulder liet zich niet van haar stuk brengen. Ze hield het College voor dat de heer De Hoon slechts een ‘eigen visie’ op het begrip ‘odds’ verkondigde, die niet afkomstig was uit een objectieve bron. Ze vermoedde dat hij zich had laten voorlichten door een bevooroordeelde medewerker van de Vereniging tegen de Kwakzalverij (de wiskundige dr. J.W. Nienhuys). Zelf baseerde zij zich op een ‘onafhankelijke Professor in Pharmaco-epidemiology’, waarvan ze de naam niet noemde. Deze deskundige zou hebben bevestigd dat ‘odds’ met ‘kans’ mag worden vertaald. Aan het slot van haar pleidooi riep ze het College op de klager te veroordelen in de kosten van de procedure, al was dat gelukkig niet mogelijk.

Het College van Beroep kwam drie weken later tot de conclusie dat er sprake was van een openbare aanprijzing van het gebruik van echinacea. Maar daarin lag volgens het College ‘niet de suggestie besloten dat hetgeen in de uiting over Echinacea wordt gezegd ook zou gelden voor één of meer producten van Biohorma’. Dat klinkt niet zo logisch, want wie echinacea wil gebruiken, koopt vanzelfsprekend een echinaceaproduct. Men komt dan al snel bij Echinaforce terecht, dat bij alle apotheken en drogisterijketens verkrijgbaar is. De reclame van Biohorma was geen aanbeveling om zelf echinaceaplanten te gaan kweken. Het bedrijf zou ook vast niet zoveel geld aan reclamespots hebben uitgegeven als het niet de bedoeling was de verkoop te bevorderen.

Omdat de oorspronkelijke klacht zich alleen richtte tegen de bewering dat echinacea de kans op verkoudheid met 58% verkleint, verwees het College de zaak terug naar de RCC. De Commissie moest opnieuw beoordelen of het genoemde percentage correct was, want daar deed het College geen uitspraak over.

Een onafhankelijke deskundige

Biohorma kreeg andermaal de gelegenheid om de RCC er schriftelijk van te overtuigen dat de reclameboodschap goed gefundeerd was. Dit leverde een toelichting van acht pagina’s op, die in de tweede week van juni naar de klager werd doorgestuurd. Hij kreeg drie dagen de tijd om erop te reageren, waarna de zaak mondeling zou worden behandeld. Gelukkig was het mogelijk uitstel te verkrijgen.

Mr. Mulder had in haar toelichting veel te vertellen over de uitstekende kwaliteit van de meta-analyse waarop Biohorma zich baseerde. De onderzoekers hadden alleen de meest betrouwbare studies in hun analyse opgenomen. Er was geen reden om aan de juistheid van hun conclusie te twijfelen: ‘Echinacea decreased the odds of developing the common cold by 58%.’ Dat was precies wat Biohorma in haar commercial zei. Het publiek werd dus duidelijk en ondubbelzinnig geïnformeerd over de wetenschappelijke bevindingen.

Dit betoog werd aangevuld met een lange verklaring van een onafhankelijke deskundige – niet de verwachte professor, maar dr. C.J. Beukelman, een medisch bioloog. Hij verklaarde dat hij als docent en onderzoeker verbonden is aan de Universiteit Utrecht, dat hij als referent voor diverse wetenschappelijke tijdschriften werkt en dat hij tevens directeur is van twee spin-off bedrijven. Daar kan nog aan worden toegevoegd dat hij ook voorzitter is van de Nederlandse Vereniging voor Fytotherapie (kruidentherapie), al maakt dat hem misschien iets minder onafhankelijk, omdat Biohorma de Vereniging sponsorde.

Dr. Beukelman prijst de waarde van de meta-analyse. Pas in de laatste, korte alinea gaat hij in op de vraag wat odds betekent. Naar zijn oprechte mening laat de conclusie zich vertalen als: ‘Echinacea verlaagde de kans op het ontwikkelen van verkoudheid met 58%.’ Dit is in tegenspraak met een tabel waarin de onderzoekers de resultaten helder hebben samengevat. In totaal kregen 604 personen een placebo, waarvan 65% verkouden werd. Van de 751 personen die een product met echinacea gebruikten, werd 45% verkouden. Dat is wel minder, maar het verschil is slechts als half zo groot als Biohorma beweerde.

Meta-analyses kunnen van nut zijn om te beoordelen of een middel effect heeft. Maar ze spreken elkaar soms tegen. In dit geval bestaat er ook een recente Cochrane review, die concludeerde dat de preventieve waarde van echinacea niet overtuigend is aangetoond. Cochrane reviews worden gepubliceerd door de Cochrane Collaboration, een onafhankelijke, internationale non-profit-organisatie die gespecialiseerd is in medische meta-analyses. Duizenden wetenschappers uit tientallen landen werken eraan mee. De Cochrane reviews zijn zeer gezaghebbend en er verschijnen regelmatig updates. Iedereen kan de database op internet raadplegen.

Daar komt bij dat meta-analyses zich alleen kunnen baseren op studies waarvan de resultaten zijn gepubliceerd. Vooral negatieve resultaten blijven soms onbekend omdat de onderzoekers geen moeite doen om een onderzoeksverslag te schrijven of omdat ze er niet in slagen een tijdschrift te vinden dat het verslag wil publiceren. Het komt ook voor dat ze van hun sponsor geen toestemming krijgen om de resultaten openbaar te maken. De auteurs van de Cochrane review schreven dat ze drie ongepubliceerde studies kenden. Bovendien hadden ze gehoord dat er in Duitsland nog verscheidene andere ongepubliceerde proeven waren uitgevoerd, die evenmin iets hadden opgeleverd.

Het is niet mogelijk om precies te bepalen met hoeveel procent echinacea de kans op een verkoudheid vermindert. Het is ook niet zinvol om dat te doen wanneer de studies en de producten die werden getest in allerlei opzichten sterk van elkaar verschillen. Zulke resultaten mogen niet worden gegeneraliseerd.

Een strikte scheiding

Er waren goede redenen om de commercial van Biohorma misleidend te noemen. Maar het was onzeker of de klager de RCC ervan zou kunnen overtuigen dat dr. Beukelman blunderde. Henry de Hoon mocht zich met zijn conservatoriumopleiding geen deskundige noemen. Gelukkig was dr. Manfred te Grotenhuis van de Radboud Universiteit bereid om kosteloos een verklaring op te stellen. Te Grotenhuis is auteur van verscheidene leerboeken over statistiek en hij publiceert ook regelmatig in internationale vakbladen over statistische toepassingen. In zijn verklaring maakte hij duidelijk hoe de kans, de odds en de odds ratio worden berekend. Naar zijn oordeel overschatte de reclameboodschap van Biohorma het gerapporteerde effect met ongeveer een factor 2.

De RCC nodigde beide partijen uit voor een nieuwe vergadering op 7 juli. De klager had mij gemachtigd om deze vergadering namens hem bij te wonen. Maar voordat het zover was, ontving ik een telefoontje van mr. Mulder. Zij stelde voor de zaak onderling te regelen. De RCC had daar volgens haar geen bezwaar tegen en het zou iedereen tijd besparen. Biohorma was bereid de klager persoonlijk te beloven de omstreden commercial niet meer uit te zenden. Er was dus geen reden om de klacht te handhaven. Ik weet niet of de firma ook had willen erkennen dat de reclame misleidend was, want we zijn niet op het aanbod ingegaan.

Aan het begin van de RCC-vergadering werd de commercial van Biohorma op een scherm vertoond, inclusief de tag-on. Dit tweede deel was relevant voor een andere en later ingediende klacht, die aansluitend behandeld zou worden. Mr. Mulder verzocht de Commissie dringend om beide zaken goed van elkaar gescheiden te houden. Zij verwees naar de eerdere uitspraak van het College van Beroep. Het Collega wist volgens haar dat er een tweede reclamespot bestond, maar had niettemin erkend dat de omstreden reclame-uiting niet naar een product verwees. In haar pleidooi herhaalde ze de punten die ze eerder naar voren bracht. Biohorma wilde de consument informeren over de werking van de plant echinacea. Men baseerde zich daarbij op betrouwbaar onderzoek waarvan de conclusie correct was vertaald, zoals werd bevestigd door dr. Beukelman.

De indiener van de andere klacht was niet naar Amsterdam gekomen. Mr. Mulder voelde geen behoefte meer om nog iets over deze tweede zaak te zeggen nadat ze vernam dat ik daarbij als toehoorder aanwezig mocht blijven. Voordat ze vertrok, wilde ze de pleitaantekeningen terug die ze me eerder had gegeven.

De RCC beperkte zich in haar beslissing van 29 juli tot het eerste deel van de commercial. De Commissie nam de heldere uitleg van dr. Te Grotenhuis dankbaar over en concludeerde dat er inderdaad sprake was van misleidende reclame. De cijfers klopten niet. Men was bovendien van oordeel dat de commercial ook zonder de tag-on mocht worden gezien als een duidelijke aansporing om een product met echinacea aan te schaffen.

In de andere zaak, waarvan ik de uitspraak op mijn verzoek ontving, werd beslist dat beide commercials één geheel vormden. De betreffende klager had er bezwaar tegen gemaakt dat Echinaforce met wetenschappelijke bewijzen werd aangeprezen, terwijl dat voor homeopathische middelen niet is toegestaan. Bovendien werden er in de infomercial onderzoeksresultaten getoond die geen betrekking hadden op Echinaforce, maar op andere producten. Biohorma bracht hier tegenin dat de infomercial geheel los moest worden gezien van de reclame voor Echinaforce.

De klacht werd al op 17 januari ingediend, maar de zaak werd een tijd stilgelegd in afwachting van het hoger beroep in de procedure van Henry de Hoon. Henry moest zich verweren tegen de stelling dat er helemaal geen reclame werd gemaakt voor Echinaforce. Als hij de andere klacht had gekend, dan had hij de bewering eenvoudig onderuit kunnen halen. Maar helaas hield de RCC beide zaken gescheiden, waardoor niet alle relevante feiten tijdig op tafel kwamen. Het College van Beroep voelde zich vermoedelijk uitsluitend geroepen om argumenten te beoordelen die in het dossier De Hoon vs. Biohorma naar voren waren gebracht. Mogelijk wist het College wel dat Echinaforce in hetzelfde reclameblok was getoond, maar maakte men opzettelijk geen gebruik van deze kennis. Als men zelf feiten en argumenten zou gaan aandragen of de klager zou helpen, dan zou men niet meer onpartijdig zijn.

Uiteindelijk kwam het toch nog allemaal goed. De RCC ‘beveelt de adverteerder aan om niet meer op een dergelijke wijze reclame te maken’. Dit is een standaardzin, want meer kan de Commissie helaas niet doen. Bedrijven volgen het advies gewoonlijk op, al gaan ze soms later in een andere reclame opnieuw over de schreef. Boetes worden er niet opgelegd. Het oordeel van de Commissie wordt gewoonlijk ook niet openbaar gemaakt op de website van de RCC. Het kan daarom voor sommige ondernemers lonend zijn om de regels te overtreden.

Na de beslissing van 29 juli, ruim negen maanden nadat de eerste klacht werd ingediend, was het opnieuw mogelijk om in beroep te gaan. Dat kan nuttig zijn om een lopende campagne niet voortijdig te hoeven afbreken. Men kan de zaak dan minstens drie maanden rekken. In dit geval was dat echter niet nodig, omdat het nieuwe verkoudheidsseizoen nog niet was aangebroken. Henry de Hoon mocht trots zijn dat zijn klacht was toegewezen. Maar als hij van tevoren had geweten hoeveel moeite dit kostte, was hij er waarschijnlijk niet aan begonnen.

Mexicaanse griep

Inmiddels heeft Biohorma al weer een nieuwe strategie ontwikkeld om haar producten aan te bevelen. In augustus stuurde men een persbericht rond over de Mexicaanse griep. Daarin wordt gesteld dat Echinaforce de weerstand verhoogt tegen infecties, waardoor de kans op griep afneemt, ‘en dat geldt ook voor de Mexicaanse griep’. Deze claim kan niet onderbouwd worden, maar daar heeft de firma zoals gebruikelijk geen moeite mee.

Biohorma voelt zich gesteund door bijna 90% van de Nederlanders, die verklaarden dat ze het belangrijk vinden om in de strijd tegen griep aan een goede weerstand te werken – 70% wil er zelf wat aan gaan doen. Deze cijfers werden verkregen bij panelwizard.com. Daar kun je vragen indienen, die voor 225 euro per stuk door 500 panelleden online worden beantwoord. Zo kan iedereen in een handomdraai een opinieonderzoek uitvoeren. We zouden het ook eens kunnen proberen met de vraag: ‘Mogen bedrijven een boete krijgen als ze oneerlijke reclame maken?’

 Uit: Skepter 22.1 (2009)