Neurofeedback

Luisteren naar de golven

door Niki Korteweg – Skepter 30.3 (2017)

GEEN kwaal zo naar of hij kan worden overwonnen met ‘neurofeedback’ — het sturen van de eigen hersenactiviteit. Bewijs voor de werkzaamheid is er amper, maar ouders van kroost met autisme en dyslexie staan te trappelen.

Last van ADHD, burnout of migraine? Epilepsie, dyslexie of depressie? Neurofeedback helpt u er zo vanaf! En ook van uw angst, autisme of chronische vermoeidheid, tourette, leer- en slaapstoornissen, obsessief-compulsieve stoornis of premenstrueel syndroom. Zelfs traumatische gebeurtenissen, verslavingen en whiplash kunnen met deze vorm van hersentraining worden opgelost, zo valt te lezen op de websites van de vele aanbieders van neurofeedback die Nederland rijk is. Het zijn bedrijven van psychologen, coaches, natuurgenezers of zakenlieden die beloven om die problemen met hersentraining op te lossen.

Afgaande op de wervende teksten zou je wel gek zijn om met je klachten te blijven rondlopen. Er komt geen medicatie aan te pas en er zijn geen bijwerkingen. Ouders van kinderen met de aandachts- en hyperactiviteitsstoornis ADHD of met dyslexie staan dan ook in de rij om de impulsiviteit van hun kroost te remmen en de concentratie te verbeteren.

Nu zijn er ontegenzeggelijk verbluffende resultaten met deze manier van trainen in de wetenschappelijke literatuur te vinden. Er zijn studies die laten zien dat van elke drie kinderen met ADHD er twee zich na zo’n behandeling beter kunnen concentreren. In sommige onderzoeken constateren ouders en leraren dat de impulsiviteit van de kinderen afneemt. Depressieve gevoelens verdwijnen, chronische pijn vermindert. En er is zelfs een handvol onderzoeken waarin mensen dankzij neurofeedback beter musiceren, golfen, opereren, of anderszins op de toppen van hun kunnen presteren. Peak performance heet dat.

Maar juist die waaier aan effecten is psycholoog en onderzoeker Martijn Arns een doorn in het oog. Hij staat inmiddels vijftien jaar aan het hoofd van Brainclinics, zijn eigen onafhankelijke onderzoeksinstituut met een behandelpraktijk in Nijmegen. Hij werkt samen met universiteiten in binnenen buitenland. ‘Het neurofeedbackveld bewijst zichzelf daarmee geen dienst,’ zegt hij aan de telefoon. ‘Er is geen wetenschappelijke onderbouwing bij de meeste van die aandoeningen. Maar we moeten ook niet het kind met het badwater weggooien. Bij twee specifieke indicaties is wel degelijk voldoende wetenschappelijk bewijs: ADHD en epilepsie.’

Voor mensen met onbehandelbare epileptische aanvallen kan het een levensreddende behandeling zijn, zegt ook neurofeedbackpionier Niels Birbaumer van de Universiteit van Tübingen. De epilepsiepatiënten die hij in de jaren negentig leerde om met neurofeedback hun aanvallen te voorkomen, wisten die met een derde te verminderen.

‘Maar voor de meeste epilepsiepatiënten werken medicijnen of een operatie beter,’ zegt Arns. ‘Daarmee resteert voornamelijk ADHD als indicatie.’
Over de vraag of dat werkelijk zo is, zijn voor- en tegenstanders al vijftig jaar scherp verdeeld.

Begeerde golven

Bij neurofeedback plakt een behandelaar allereerst een stuk of twintig elektroden op de schedel van zijn cliënt om een EEG te maken, een elektro-encefalogram. Daarmee wordt de globale elektrische activiteit van de zenuwcellen in de hersenschors in beeld gebracht. Die activiteit is uit te drukken in hersengolven, en die zijn ingedeeld naar hun frequentie. Alfagolven zijn te meten in een ontspannen wakkere toestand. Rustige bètagolven zie je bij alerte concentratie, snellere bètagolven duiden op opwinding of onversneden paniek. De traagste golven, deltagolven, komen veel voor in diepe slaap, en thètagolven vooral bij het in slaap vallen. Per hersengebied kan een andere frequentie de boventoon voeren.

Het EEG wordt vervolgens vergeleken met een standaard, de gemiddelde hersenactiviteit van tienduizenden mensen in een database. Op het zogeheten QEEG dat daaruit rolt, is per hersengebied te zien of er vergeleken met de norm te veel of te weinig van een bepaald type hersengolf te zien is. Bij mensen met bepaalde psychische of neurologische aandoeningen zijn vaak andere patronen in het EEG te zien dan bij gezonde mensen. Zo hebben sommige kinderen met ADHD in het voorste deel van hun hersenschors te veel sloom makende thètagolven, en elders te weinig concentratiebevorderende bètagolven.

Het principe van biofeedback is dat iemand informatie krijgt over een lichaamsactiviteit, zoals zijn hartslag, de huidgeleiding, of het EEG-ritme, en leert om die bij te sturen in een gunstige richting. Bij neurofeedback krijgt iemand steeds een beloning wanneer de begeerde hersengolven in een bepaald hersengebied aanwezig zijn.

Om dit te bereiken krijgt een cliënt tijdens een sessie een meetelektrode op de schedel boven het gebied waar de verkeerde hersengolven zijn gesignaleerd. Een computer registreert de hersengolven, terwijl op een scherm bijvoorbeeld een vliegende schotel te zien is die door een tunnel vliegt. Zijn de gewenste hersengolven aanwezig, dan vliegt de schotel hard en klinkt er mooie muziek. Meet de elektrode de ongewenste golven, dan vertraagt de schotel en verstomt de muziek. Het idee is dat mensen leren hoe die gewenste ‘staat van zijn’ aanvoelt zodat zij hun hersengolven zelf kunnen reguleren.

Blinde ouders

Veel ouders van kinderen met ADHD hopen dat de behandeling meer rust en concentratie zal brengen in het hoofd van hun kind. Jan Buitelaar, hoogleraar psychiatrie aan de Radbouduniversiteit Nijmegen, krijgt er al jarenlang geregeld vragen over op zijn spreekuur, maar hij moet die ouders teleurstellen. ‘Het is niet gedegen wetenschappelijk aangetoond dat deze behandeling werkt bij ADHD. De kwaliteit van de onderzoeken naar het effect van neurofeedback laat nogal te wensen over.’
‘Er worden allerlei effecten geclaimd, maar zodra je een blinde beoordeling laat doen, dus niet door ouders of leerkrachten die weten of het kind de actieve behandeling dan wel de controlebehandeling heeft gehad, dan vervalt het behandeleffect.’ Ook de controlebehandeling die gebruikt wordt in veel onderzoeken voldoet vaak niet aan de eisen. Soms is die zelfs afwezig.

Buitelaar, sceptisch maar altijd op zoek naar nieuwe behandelmethoden, startte een paar jaar geleden zelf een groot onderzoek onder kinderen met ADHD dat wél voldeed aan de eisen van medisch-wetenschappelijk onderzoek.
Er deden 41 kinderen tussen acht en vijftien jaar mee. De ene helft kreeg twee keer per week neurofeedback, de andere helft een nepbehandeling — waarbij de meetelektrode niet hun eigen hersenactiviteit registreerde, maar een nep-EEG-signaal. De kinderen wisten vijftien weken lang niet of ze de echte behandeling kregen of de placebobehandeling, en hun ouders en leerkrachten ook niet.

Van tevoren en na afloop namen de onderzoekers een heleboel psychologische vragenlijsten af en testten ze de cognitieve vermogens van de kinderen, waaronder natuurlijk het concentratievermogen en andere ADHD-symptomen.
Het resultaat? Zowel bij de neurofeedbackbehandeling als bij de nepbehandeling werden de symptomen wat minder, en vooral: bij beide evenveel. Er was geen extra verbeterend effect van de neurofeedback. Met andere woorden: twee keer per week geconcentreerd naar een scherm kijken onder het toeziend oog van een psycholoog is kennelijk ook al heilzaam.

Leercurve

Tot diezelfde conclusie kwam vorig jaar ook kinderpsychiater en onderzoeker Samuele Cortese. In een uitgebreid overzichtsartikel bundelde hij, met 39 andere onderzoekers van de European ADHD Guidelines Group onder wie Buitelaar, de dertien best uitgevoerde onderzoeken naar neurofeedback bij ADHD. ‘Het bewijs van goed uitgevoerde trials met redelijk geblindeerde uitkomsten is momenteel niet toereikend om neurofeedback als een effectieve behandeling te ondersteunen,’ schrijft de groep.

‘Bij neurofeedback’, voegt Buitelaar eraan toe, ‘zou het een voorwaarde moeten zijn dat je vooruitgang ziet, een leercurve. Dat je in de loop van de sessies sneller en beter en duurzamer in staat bent om je EEG te veranderen. Je zou EEG’s van voor en na de behandeling willen zien om te kijken of de neurofeedback geleid heeft tot een verandering. Meer bètagolven bijvoorbeeld in het getrainde gebied. Maar dat soort gegevens zie je zelden gerapporteerd,’ aldus Buitelaar. ‘Er wordt meestal alleen gekeken naar het gedrag.’

Wonderbaarlijk dat deze onbewezen behandeling gewoon mag worden aangeprezen voor een keur aan aandoeningen. ‘Therapeuten moeten zich houden aan algemene behandelrichtlijnen en voorschriften, maar er is geen wettelijk kader. In feite kan iedereen, opleiding of niet, de apparatuur kopen en een bordje ‘Neurofeedbackspecialist’ op de deur timmeren.’
Dat er nog steeds onderzoek wordt gedaan, is wel te begrijpen, vindt Buitelaar. ‘Het idee dat je door het veranderen van je elektrische hersenactiviteit je cognitieve prestaties of aandacht kunt verbeteren of bijsturen is biologisch gezien absoluut geen onzin,’ zegt hij. ‘Maar het onderzoek dat de afgelopen vijfitg jaar gedaan is, heeft het niet aangetoond.’ Niettemin, de afwezigheid van wetenschappelijk bewijs staat niet gelijk aan een bewijs van de afwezigheid van een effect. ‘Het zou kunnen dat het een behandeling is die eventueel voor een kleine subgroep relevant is.’

Standaardprotocollen

Dat is precies wat er aan de hand is, vindt Brainclinics-eigenaar Arns. ‘Het probleem is: de term is een paraplubegrip. Er zijn veel verschillende vormen in gebruik, waarvan er een heleboel niet effectief zijn, maar sommige wel degelijk.’
‘De dubbelblinde onderzoeken die uitgevoerd zijn, hebben helaas geen standaardprotocol gebruikt. Ook in het onderzoek van Buitelaar is samengewerkt met de destijds grootste praktijk in Nederland, die een goed protocol gebruikte maar een verkeerde plek van het brein trainde. Een veelgemaakte fout bij neurofeedback,’ zegt hij.
En er zijn veel praktijken in Nederland die geen goede protocollen gebruiken. ‘Als mijn kind ADHD had, zou ik moeite hebben om in de honderden praktijken de juiste te vinden. Ik denk dat ik er een stuk of twee, drie zou kunnen aanwijzen waaraan ik mijn kind zou toevertrouwen.’

Er zijn volgens Arns maar drie werkzame gestandaardiseerde neurofeedbackprotocollen: die gericht op SCP (slow cortical potentials), op SMR (sensomotorisch ritme, trage golven in de sensomotorische schors) of op het verbeteren van de verhouding tussen thèta- en bètagolven.
Wie goed oplet, leest dat ook terug in het kritische overzichtsartikel van Cortese, van de groep die Europese behandelrichtlijnen voor ADHD vastlegde, zegt Arns. ‘Op onze suggestie hebben zij een subanalyse gedaan. Inzoomend op die standaardprotocollen is er wel degelijk effectiviteit meetbaar. Zij zijn het dus in feite met ons eens.’

Via de website van Brainclinics kan de bezoeker een exemplaar van het artikel downloaden, waarop Arns behulpzaam de alinea over die subanalyse heeft gemarkeerd. Maar aan het eind van het artikel, niet geel gemarkeerd, merkt Cortese op dat ferme conclusies over de waarde van die standaardprotocollen van Arns nog niet getrokken kunnen worden. Van de zeven onderzoeken die de juiste protocollen hadden gebruikt, waren er maar drie waarbij een geblindeerde waarnemer de gegevens had verzameld. In die onderzoeken kwam gemiddeld een klein gunstig effect van neurofeedback op de symptomen van ADHD naar voren, waarbij de spreiding in die uitkomsten zo groot uitviel dat het maar nipt significant was. Er waren patiënten die vooruitgingen, maar ook patiënten die duidelijk niet verbeterden.

Bovendien, waarschuwt Cortese, wordt bij vrijwel geen enkel onderzoek de mogelijke belangenverstrengeling vermeld. En dat terwijl sommige onderzoekers ook commerciële behandelpraktijken runnen en bedrijfjes hebben die therapeuten opleiden. Ook Brainclinics, het onderzoeksinstituut van Arns, heeft een behandelpraktijk en opleidingstrajecten voor aankomende neurofeedbacktherapeuten. Maar dat is een voordeel, zegt hij: juist doordat hij ook mensen behandelt, kan hij veel expertise opbouwen en onderzoek doen.

Onderhuids

Neurofeedbackonderzoeker van het eerste uur Birbaumer is wel zo’n beetje klaar met EEG-neurofeedback. De wetenschapper is inmiddels 72 jaar, maar nog volop in touw. De laatste jaren heeft hij onderzoek gedaan naar een krachtiger manier van neurofeedback: met MRI-scanners in plaats van EEG-apparatuur. Neurofeedback 2.0 als het ware. Proefpersonen zien daarbij direct de activiteit in hun eigen hersengebied, en leren zo sneller hoe ze die kunnen beïnvloeden. Criminele psychopaten heeft hij er bijvoorbeeld mee geleerd om de activiteit in hun frontale hersenen te dempen, feitelijk het omgekeerde van wat neurofeedback doet bij ADHD. ‘MRI-neurofeedback is veel specifieker,’ vertelt hij al bellend vanuit de auto in het Duitse Tübingen. ‘Maar om eerlijk te zijn geef ik het op, na vijftien jaar. We zagen absoluut veranderingen in het agressieve gedrag, maar om goed onderzoek te doen met voldoende sessies en deelnemers zijn vele uren in een MRI-scanner nodig, en dat is te duur. Daarom lukt het niemand om de klinische effecten ervan te laten zien.’ Hij richt zich op een nog futuristischer vorm van neurofeedback: breincomputerverbindingen die thuis te gebruiken zijn. ‘We ontwikkelen een elektrode die onder de huid geplaatst wordt, en die draadloos via Bluetooth contact maakt met een computer, zodat je thuis je EEG kunt bekijken, op je telefoon bijvoorbeeld. Als je dan ziet dat je bijvoorbeeld geen alfa-activiteit hebt, kun je die proberen te produceren. Zo kun je buiten het laboratorium leren je hersenactiviteit te reguleren.’
De volgende stap is een microelektrode die in het brein geprikt wordt om de activiteit van hersencellen te meten. Dat zal nog een jaar of drie duren, schat hij.

En hoe ziet hij de toekomst van EEG-neurofeedback? ‘Voor ADHD moeten er betere onderzoeken komen. We moeten weten hoe lang het werkt, welke hersensignalen we precies moeten terugkoppelen, we moeten de werking vergelijken met die van Ritalin. Neurofeedback bestaat nu vijftig jaar en er is in feite niets gebeurd, niemand heeft deze belangrijke onderzoeken gedaan.’
Toch ziet hij geen reden om de dure en tijdrovende behandeling voorlopig niet meer te gebruiken in de klinieken. ‘In de meeste gevallen verbetert de hyperactiviteit en de aandacht, in het slechtste geval is het een placeboeffect. Dat blijft drie of vier maanden, dan is het weg. Het kan in elk geval geen kwaad,’ aldus Birbaumer.

Voor wie neurofeedbacktherapie wil proberen heeft Arns twee tips: kies een therapeut die bevoegd is patiënten te behandelen, zoals een psycholoog of orthopedagoog die is aangesloten is bij het NIP. ‘Dan valt meer dan de helft van de praktijken al af. En kijk op de website: hoe meer aandoeningen er worden aangeprezen, hoe minder vertrouwen je moet hebben.’

Uit: Skepter 30.3 (2017)

Zie ook: Neurofeedback door Dirk Koppenaal, Skepter 20.2 (2007)