Het Chinese onderzoek op het gebied van acupunctuur is bezig aan een grote opmars, hoewel er geen sikkepit bewijs is dat acupunctuur ergens op slaat. Opvallend is het aandeel nepplannen voor reviews en onderzoek aan ratten.
door Jan Willem Nienhuys – Skepter 34.3 (2021)
WAT acupunctuur in het oude China precies was, is niet goed bekend. In elk geval beschreef de Chinese arts Xu Dachun in 1757 acupunctuur als een ‘verdwenen traditie’. In 1822 verbood de Keizerlijke Medische Academie het gebruik van acupunctuur aan het hof. Die academie kan men het beste zien als de organisatie van hofartsen van het keizerlijk paleis. Er was namelijk geen artsenopleiding; op dat ogenblik was al eeuwenlang de enige hogere opleiding in China een literair-filosofische voorbereiding op de ambtenaarsexamens.
Het verbod zal te maken gehad hebben met de kans op ongelukken met acupunctuur. Ondertussen gingen de kwakzalvers buiten het paleis door met acupunctuurbehandeling, zo blijkt bijvoorbeeld uit een verhaal van een Britse arts uit het begin van de twintigste eeuw in Mukden (nu Shenyang). Uit de Chinese literatuur is niets te concluderen over de praktijk, misschien omdat mensen die konden schrijven hun neus ophaalden voor ambachtelijk werk.
Rond 1928 deden de Chinese ‘westers’ opgeleide artsen een poging om de acupunctuur door de regering te laten verbieden, maar die mislukte jammerlijk.
Door invoering van haardunne, roestvrijstalen naalden nam het aantal ongelukken af, en na de Grote Sprong Voorwaarts in 1958 kreeg de acupunctuur meer aanzien. Tijdens de Culturele Revolutie, die in 1966 begon, werd anesthesie door acupunctuur krachtig bevorderd.
Dit is het eerste acupunctuurbedrog. Artsen werden verplicht bij een van bovenaf opgelegd percentage operaties de patiënten te verdoven met acupunctuur. Wie kritiek had, was tegen het socialisme, de partij en Mao.
Op het hoogtepunt van deze waanzin, in 1971, belandde de Amerikaanse journalist James Reston met een blindedarmontsteking in een Pekings ziekenhuis. Na de operatie bleef hij enige — meestal vanzelf verdwijnende — pijn houden. Hij werd behandeld met acupunctuur, en toen gingen zijn klachten over. Restons verhaal in de New York Times van 26 juli 1971 was een enorme opsteker voor de westerse acupunctuurbeoefenaren.
Pas eind 1980 deden twee Chinese artsen, Geng Xichen en Tao Nai -huang, in het invloedrijke Shanghaise dagblad Wen hui bao een boekje open over het acupunctuurbedrog ten tijde van Mao. Zij schatten het aantal mensen dat zonder verdoving operaties had ondergaan op twee miljoen — van wie zijzelf er dertigduizend hadden behandeld.
Steil omhoog
Op 19 januari wijdde Edzard Ernst, bekend onderzoeker van pseudogeneeskunde, op zijn blog Edzardernst.com een artikel aan de snelle toename van het wetenschappelijk onderzoek in de acupunctuur: ‘Concerning developments in acupuncture research: is there something rotten in the state of China?’
Tot ongeveer het jaar 2000, ontdekte hij, kwamen er rond de tweehonderd artikelen per jaar in Pubmed (het internet-archief waar medische publicaties worden verzameld) over onderzoek van acupunctuur, maar daarna gingen de aantallen steil omhoog, veel harder dan de pakweg 7 procent per jaar waarmee het volume van het gezamenlijk medisch onderzoek stijgt. Vorig jaar zijn er volgens Pubmed 1697 artikelen gepubliceerd met het woord ‘acupuncture’ in de titel of de samenvatting. In de eerste achttien dagen van 2021 waren het er volgens Ernst al honderd — ongeveer vijf per dag. Ter vergelijking: vorig jaar waren er maar 182 artikelen in Pubmed over homeopathie, 225 over chiropraxie en 376 over ayurveda. Er zijn natuurlijk nog meer artikelen over die onderwerpen, maar die staan in meer obscure tijdschriften die niet door Pubmed geïndexeerd worden.
Nu is een periode van ruim twee weken niet veel, dus ik heb gegevens verzameld over het eerste halfjaar van 2021. Ik heb niet alleen ‘acupuncture’ als zoekterm genomen, maar ook ‘acupoint’, ‘electroacupuncture’ en dergelijke (in ongeveer een kwart van de artikelen komt elektroacupunctuur aan bod). Dan kom ik op 1102 artikelen — inmiddels zitten we dus op 6,1 artikelen per dag. Naar schatting gaat nu zo’n 8 procent van alle artikelen in Pubmed over acupunctuur.
Weinig goeds
Vrijwel geen van de 1102 onderzoeken had als doel de realiteit van acupunctuurpunten vast te stellen. De paar anatomische onderzoeken die dat wel deden, kwamen niet tot duidelijke conclusies.
Slechts 3,6 procent van de artikelen betreft dubbelblinde placebogecontroleerde gerandomiseerde trials bij zieke mensen. De kwaliteit van die blindering is moeilijk te beoordelen.
Als het gaat om proeven met elektroacupunctuur, dan is de blindering veelal dat men bij de placebogroep geen stroom laat vloeien door de naalden. Ik vraag me af of de patiënt dat niet meteen merkt. Zo ja, dan valt meteen al een derde van die 3,6 procent af.
Veel vaker kreeg de controlegroep een bepaalde behandeling en de acupunctuurgroep daarenboven acupunctuur. Die ongeblindeerde onderzoeken kun je net zo goed negeren, maar het zijn er wel ongeveer driemaal zoveel (10,5 procent) als de geblindeerde. Met de geblindeerde erbij kom ik op 14,2 procent gerandomiseerde trials.
Voorts zijn er besprekingen van afzonderlijke gevallen (3,4 procent) en van nog andere onderzoeken die rapporteren over resultaten van behandelingen van zieken zonder dat er een vergelijkingsgroep aan te pas komt, of zonder dat er geloot werd, of retrospectieve onderzoeken dan wel cohortstudies, of onderzoeken waarin de ene soort acupunctuur met de andere soort wordt vergeleken (7,4 procent).
Reviews
Vervolgens hebben we de meta-analyses en systematische reviews. Ernst vond tweemaal zoveel van dit type publicaties als van de trials, maar dat komt waarschijnlijk door de kleine omvang van zijn steekproef, want ik kom op 8,3 procent. Toch nog veel te veel. Als je na bijna elke trial een nieuwe review opstelt of een update van een bestaande maakt, krijg je een warwinkel van reviews die allemaal op min of meer dezelfde gegevens zijn gebaseerd.
Behalve deze reviews waren er nog andere, minder systematisch opgezette overzichtsartikelen (9,9 procent). Een restgroep met historische of speculatieve beschouwingen, ontwerpen van apparaten of richtlijnen en nog veel meer besloeg 12,6 procent. Bij ongeveer een kwart in deze twee groepen was acupunctuur slechts een van de vele genoemde praktijken.
Protocollen
Een volgende categorie wordt gevormd door protocollen voor trials (4,6 procent) — in een protocol bespreken onderzoekers wat ze van plan zijn te gaan doen, zodat ze daar later aan te houden zijn.
De grote verrassing voor Ernst en voor mij was echter het enorme aantal protocollen voor reviews. Onderzoekers melden dus niet wat ze willen gaan onderzoeken, maar wat ze willen bespreken. Ik vond maar liefst 11,1 procent — meer nog dan het aandeel systematische reviews. Bovendien bleken van de gepubliceerde reviews er maar twee een eerder gepubliceerd protocol te hebben.
Om erachter te komen wat hier aan de hand is, heb ik geteld hoeveel van deze review-protocollen in de jaren na 2015 verschenen. In 2016 en 2017 waren er 7 respectievelijk 9, maar daarna verdubbelde het grofweg elk jaar (2018: 26, 2019: 59; 2020: 243). Met 134 in de eerste helft van 2021 lijkt de groei iets te vertragen.
Als we naar alle review-protocollen tezamen kijken, dus niet alleen naar die voor acupunctuur, is de groei ook fors, maar grosso modo ‘slechts’ 40 procent per jaar.
We kunnen ook nagaan van welke protocollen de review vervolgens is afgerond — er is een speciale database, Prospero, voor protocollen van reviews. Van de hierin in 2019 aangemelde niet-acupunctuur-protocollen is zo’n 20 procent gecompleteerd, al dan niet met publicatie. Bij de acupunctuur was dat drastisch minder, 7 procent. De niet-gecompleteerde reviews zullen dat waarschijnlijk blijven, want tussen de dag van gegevens verzamelen en publicatie verloopt gemiddeld dertien maanden en binnen anderhalf jaar is twee derde gepubliceerd, althans als het om acupunctuur gaat.
Ik heb een in het Chinees gestelde e-mail aan twintig niet-publiceerders gericht. Er kwam één melding dat het review voor publicatie was geaccepteerd, en twee antwoordden dat ze nog bezig waren. Eén respondent, gepromoveerd, eerste auteur, tevens penvoerder van het protocol, mailde aanvankelijk iets waaruit bleek dat hij de vraag niet begreep, en daarna in krom Chinees dat hij misschien niet bij het protocol betrokken was, en dat ik naar de eerste auteur moest schrijven.
Chinese truc
Een protocol opstellen voor een onderzoek en dat insturen naar een tijdschrift staat natuurlijk mooi op je publicatielijst — en als het onderzoek mislukt of op de lange baan gaat, kraait er geen haan naar.
Vooral Chinese onderzoekers lijken zich van deze truc te bedienen. Bij 61,5 procent van de acupunctuuronderzoeken bestaat de auteurslijst uitsluitend uit Chinezen van het vasteland van China. Bij nog eens 16,0 procent was minstens de helft van de schrijvers Chinees (inclusief Taiwan) of Koreaans, samen dus ruim drie kwart. De schrijvers van review-protocollen voor acupunctuur zijn allemaal Chinees of Koreaans.
Veel van die protocollen lijken overigens bij voorbaat kansloos. Zouden de auteurs die voorstelden trials van vuurnaaldtherapie voor ‘bloedstilstand’ — een diagnose van de Chinese Traditionele Geneeskunde — bij psoriasis aan een systematische review te onderwerpen, serieus gedacht hebben dat ze voldoende trials bij elkaar konden vegen?
Opiniepeilingen
Ernst vond in honderd artikelen maar liefst zeven opiniepeilingen, wat hij zorgelijk veel vond. Ik kom op 3,1 procent; op mijn vraag aan Ernst om nadere details over zijn zevental kon of wilde hij geen antwoord geven. Uiteraard geven opiniepeilingen op zijn best een idee van het aantal gebruikers van een bepaald type zorg en geen bewijs van werkzaamheid, maar helaas is bij nogal wat van die surveys het responspercentage erg laag, typisch zo’n 20 procent. Dan heb je er helemaal niets aan.
Ratten en muizen
Er wordt altijd wat gevonden, en het is wel duidelijk hoe dat gaat. De onderzoekers meten een groot aantal zaken, en wat er dan puur toevallig een beetje uitspringt, wordt een effect van acupunctuur genoemd.
De grootste groep van publicaties, ten slotte, betrof fundamenteel onderzoek, dus onderzoek met ratten, muizen, een enkel konijn en zelfs een embryonale zebravis, of ook wel met gezonde vrijwilligers. Een kwart (25,4 procent) is van dit type. Waar de acupunctuurpunten bij ratten zitten, is natuurlijk volkomen onduidelijk als ze bij mensen al niet objectief kunnen worden vastgesteld. Bij het doorlezen van al die samenvattingen heb ik vaak gedacht aan al die arme ratten, die speciaal voor zulk onderzoek worden gefokt, ziek gemaakt en gemarteld met acupunctuur, waarna ze gedood worden door onderzoekers, die dan biochemisch onderzoek doen naar de hersenen van de beestjes en nog opscheppen dat hun onderzoek zo proefdiervriendelijk was. Allemaal volstrekt zinloos.
Er wordt altijd wat gevonden, en het is wel duidelijk hoe dat gaat. De onderzoekers meten een groot aantal zaken, en wat er dan puur toevallig een beetje uitspringt, wordt een effect van acupunctuur genoemd. De 280 onderzoeken leveren volgens mijn telling in totaal 130 manieren — vaak iets als ‘de TGF-β1/ERK/CTGF-route’ — waarop acupunctuur zou kunnen werken. Voor mijn gevoel is dit fantastische aantal (de oogst van slechts een half jaar) het bes te bewijs dat acupunctuur onzin is.
Vele kwalen
Een sterke aanwijzing voor kwakzalverij is ook dat een behandelwijze de meest uiteenlopende kwalen pretendeert te verhelpen. Wat dat betreft verschaffen deze 1102 publicaties ruimschoots materiaal. Ongeveer de helft beschrijft acupunctuur als behandelwijze tegen een bepaalde aandoening. Ik kwam op 125 kwalen.
Toppers zijn behandeling van de gevolgen van een beroerte of de naweeen van een operatie (zoals bij James Reston). Ook de behandeling van kanker (na operatie, bijwerking van chemotherapie of palliatie) wordt vaak genoemd. Pijn, en dan vooral lagerugpijn, ischias en hernia zijn ook toppers. Misschien moet ik gordelroos en zenuwpijn of zenuwschade (met name ten gevolge van diabetes) ook hierbij tellen. Met diverse vormen van artritis, prikkelbare darm, slaapstoornissen en depressie is de top wel besproken. Artrose van de knie plus behandeling (revalidatie) van patienten bij wie het kniegewricht geheel vervangen is, staat zelfs in de top vijf. Ik ben geen medisch deskundige, maar het komt me voor dat juist met genoemde aandoeningen de reguliere geneeskunde niet altijd goed raad weet.
Ongeveer vijftig aandoeningen werden elk maar eenmaal genoemd.
uit de negentiende eeuw. (Museìe Carnavalet Parijs)
Wonderen
Tijdens de Grote Sprong Voorwaarts werden allerlei wetenschappelijke wonderen gemeld, zoals een geslaagde kruising van rijst en tomaten, en hetzelfde gold voor het eerste acupunctuurbedrog.
We zien het ook bij het tweede. Ernst signaleerde op 30 oktober 2019 een review die claimde dat na beroerte verdwenen spraakvermogen kon terugkeren door middel van tong-acupunctuur. Met ‘de kwaliteit van de geïncludeerde studies was echter onvoldoende’ hielden de onderzoekers natuurlijk wel een academische slag om de arm. Ik vond een systematische review die concludeert: ‘Acupunctuur (alleen of in combinatie met spraak- en taaltherapie) kan effectief zijn bij afasie na een beroerte’ — eveneens met een opmerking over de lage kwaliteit van de gevonden trials.
Tijdschriften
Welke tijdschriften zijn verantwoordelijk voor deze tsunami van dubieus onderzoek? Heel veel van de protocollen staan in het respectabele tijdschrift Medicine van de Johns Hopkins-universiteit. Ongeveer een zevende van de productie staat in Chinese tijdschriften. Maar de tien populairste tijdschriften nemen toch maar 42 procent van de artikelen voor hun rekening, en van alle 309 tijdschrifttitels komt 70 procent slechts eenmaal voor.
Positief
Zoals gezegd, rond 1970 stonden de Chinese artsen onder enorme politieke druk en gingen ze uit lijfsbehoud tot bedrog over. De druk om te publiceren lijkt nu meer economisch. Vandaar dat Chinees acupunctuuronderzoek vrijwel altijd tot positieve resultaten leidt.
Gelukkig is het tamelijk eenvoudig om tot een positieve conclusie te komen. Zelden is er maar één resultaat, dus er zijn altijd lichtpuntjes. Dat ziet men trouwens ook bij homeopathieonderzoek. Homeopaten die reclame maken voor hun geloof zien veel meer lichtpuntjes dan ongelovigen.
Ernst gaf in zijn blog van 5 januari 2021 het voorbeeld van een voormalig medewerker tevens acupunctuurgelovige. Onder toezicht van Ernst waren de conclusies altijd negatief, maar nadat die medewerker voor zichzelf begonnen was, waren zijn conclusies vrijwel altijd positief.
Ik zie dat ook terug in mijn collectie. De paar negatieve conclusies zijn van niet-Chinese teams en één geheel Koreaans team. Alle Chinese onderzoeksgroepen, op een na, hadden een positieve conclusie. Die uitzondering was: ‘Hoewel deze studie geen significante pijnvermindering aantoonde, blijft via de smartphone te regelen electroacupunctuur een veilige methode die meer dan 90 procent van de patiënten verkiest als pijnstilling tijdens colonoscopie.’
Hogerhand
Dat de Chinese geneeskunde in het algemeen en de acupunctuur in het bijzonder van hogerhand wordt aangemoedigd lijkt me duidelijk. Anderzijds, publicatiedruk is overal, en het is onduidelijk waarom die in China tot meer onzinonderzoek dan elders zou leiden. Het verdienmodel van vele tijdschriften krijgt soms de schuld, maar als dat zou kloppen, zouden publicaties over andere onzin ook zo erg de pan uit rijzen. Dat veel Chinese artsen de Chinese Traditionele Geneeskunde inclusief acupunctuur als een soort zoethoudertje zien, kan volgens mij evenmin de enorme publicatiedrift verklaren.
In tal van grote steden zijn er universiteiten met afdelingen voor acupunctuur, geaffilieerd met ziekenhuizen met idem afdelingen. Alles bij elkaar telde ik meer dan honderd van zulke instellingen in mijn collectie, waarvan achttien in Beijing alleen al. Overigens zijn de meeste Chinese auteurs van die 1102 artikelen niet aan zo’n instelling — dus met ‘acupunctuur’ in de naam — verbonden.
Dat er in het centrum van de macht in China op universiteitsniveau zoveel aan acupunctuur gedaan wordt, is een aanwijzing dat politiek de voornaamste factor is. Vorig jaar werd bekend dat het regiobestuur van Beijing twee wetsartikelen in de pen had waardoor belastering van de Chinese Traditionele Geneeskunde een misdaad zou worden. Na protesten werden de artikelen geschrapt.
Als de centrale regering in China dit allemaal aanmoedigt, wordt kritiek misschien wel onvaderlandslievend gevonden. Dan worden onderzoekers bijna gedwongen flutonderzoek te doen en hun talenten te verspillen aan onzin. Dat geldt natuurlijk niet voor onderzoekers uit Korea en Taiwan die ook behoorlijk vlijtig meedoen.
Het zou niet de eerste keer zijn dat een of ander bijgeloof door Chinese bewindvoerders krachtig ondersteund wordt. Dat hebben we ook gezien met qigong. Na de dood van Mao in 1976 kwam er een golf van geloof in de toverkracht van qigongmeesters. Er werd zelfs beweerd dat een grote bosbrand geblust was met qigong.
De populariteit duurde bijna twintig jaar. Vanaf 1995 zwol de officieel gesanctioneerde kritiek op qigong aan, speciaal op de toverversie. Toen de Falungong-sekte tussen 1996 en 1999 de overheid uitdaagde als reactie op die kritiek, kreeg qigong nog straffere tegenwind.
Als het met acupunctuur net zo gaat, zal dat komen door ontwikkelingen binnen China, schat ik. Of ‘wij westerlingen’ wel of geen kritiek uiten, zal weinig uitmaken. De hoeveelheid onzin die bij ons de ronde doet, noopt ons hoe dan ook tot bescheidenheid.
Voor een overzicht van alle 1102 artikelen zie skepsis.nl/documentatie/
