Chiropraxie en wetenschap, het blijft lastig

Het moet maar eens afgelopen zijn met de status van chiropraxie als alternatieve behandeling, vindt Sidney Rubinstein. We zijn als leden van de Skepsiswerkgroep Utrecht uitgenodigd op de Vrije Universiteit, waar Rubinstein parttime werkt als epidemioloog. Daarnaast heeft hij een eigen praktijk als chiropractor.

door Agnes Tieben en Maarten Koller – Skepter 32.4 (2019)

MET Rubinstein raakten we in gesprek via een kennis, een student aan het AECC University College in Engeland. Die school zou, zei hij, op wetenschap gebaseerd chiropraxie-onderwijs geven en zelfs kritisch staan tegenover de klassieke claim dat door scheefstand van de wervels (‘subluxatie’) tal van klachten ontstaan. Daar wilden we meer van weten. Omdat de student ons niet verder kon helpen, verwees hij ons naar de Nederlandse Chiropractoren Associatie, die ons in contact bracht met Rubinstein.

Rubinstein had net een artikel over rugpijn gepubliceerd in het medisch tijdschrift BMJ, dat hij graag onder onze aandacht wilde brengen. Hierin geeft hij een overzicht van 47 studies naar de effectiviteit van SMT, spinal manipulation therapy, bij chronische lagerugpijn. Onder SMT wordt een breed scala aan technieken verstaan, zowel mobilisaties als manipulaties vielen eronder — een mobilisatie is rustige beweging, een manipulatie is een snelle beweging waarbij vaak een krakend geluid te horen is. Zowel chiropractors, osteopaten als manueel therapeuten geven de behandeling.

Met onze werkgroep bestudeerden we het stuk, en we waren verbaasd over het enthousiasme waarmee de chiropractors het naar buiten brachten; de conclusie is namelijk dat SMT niet beter werkt dan een placebobehandeling of een aanbevolen therapie zoals oefeningen of pijnstillers. (En, goed om te weten, die hadden ook niet veel nut.) Van de 47 studies waren er maar 8 met placebogroep en die waren allemaal van lage kwaliteit.
De media besteedden nauwelijks aandacht aan de publicatie. Huisarts en wetenschap wijdde er wel een kort bericht aan:

De auteurs concluderen, conform de NHG-Standaard Aspecifieke lagerugpijn, dat SMT kan worden ingezet bij chronische lage rugklachten, het liefst samen met oefentherapie en de gebruikelijke zorg volgens de NHG-Standaard. Nadeel is het passieve karakter en de kans op bijwerkingen. Het standaard beleid is gericht op activeren, maar als patiënten vragen om manipulaties, bijvoorbeeld na een eerdere goede ervaring, kunt u SMT wel adviseren.

Er blijkt dus niets nieuws uit het onderzoek. Waarom zijn chiropractors dan toch blij met de resultaten? Rubinstein en de ook bij het gesprek aanwezige medeauteur Annemarie de Zoete (net als Rubinstein parttime werkzaam als chiropractor) vinden dat het tijd wordt voor erkenning. Als chiropraxie net zo goed scoort, waarom valt het dan niet onder reguliere eerstelijnszorg?

Het lijkt ons duidelijk dat daar meer bij komt kijken dan een review die aantoont dat voor één notoir lastig te behandelen klacht als chronische lagerugpijn een chiropractische behandeling niet beter uitpakt dan andere interventies, die óók amper helpen.

Toekomstbeeld

Maar we krijgen geen tijd om dat bezwaar in te brengen. Zoete schetst direct haar toekomstbeeld waarin de chiropractor een erkende eerstelijnszorgverlener is. Aanhakend op de trend van de patiëntgebonden aanpak oppert ze dat de een waarschijnlijk meer gebaat is bij SMT, de ander bij oefeningen of fysiotherapie en een derde met een combinatie van therapieën.

Door systematische literatuurstudie hoopt ze hier meer zicht op te krijgen, maar verwacht wel dat het nog jaren zal duren voordat er echt meer over te zeggen valt. Ze moet het doen met bergen oude studies, want subsidieverstrekker ZonMw is niet van plan geld voor nieuw onderzoek te geven.
Maar wat de chiropractors nog het meest dwars zit, is dat manueel therapeuten wel tot de reguliere zorg behoren en zij niet. Terwijl ze in de praktijk precies hetzelfde doen, aldus Rubinstein en De Zoete.

Het klopt dat sommige manueel therapeuten vallen onder de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, beter bekend als de wet BIG, indien ze het erkende opleidingstraject hebben afgerond door na hun bachelor fysiotherapie een aanvullende master te volgen waar ze onder meer de ook door chiropractors gebruikte manipulatietechnieken leren. In tegenstelling tot chiropractors hebben manueel therapeuten dus een basis in de biomedische wetenschappen, de bewegings- en de gedragswetenschappen. Wie als BIG-geregistreerde zonder deze opleiding de technieken toepast, loopt kans op een berisping van het regionaal tuchtcollege of kan een maatregel opgelegd krijgen van de inspectie.

Nekmanipulatie

Dan komt het gesprek op nekmanipulatie, de meest ingezette behandeling voor twee andere klachten waarmee patiënten naar chiropractors gaan: nekpijn en hoofdpijn vanuit de nek. We zijn verbaasd, want wij dachten dat na de commotie van enkele jaren geleden die behandeling nauwelijks nog werd toegepast. Diverse onderzoeken tonen aan dat na het kraken van de nek opvallend vaak scheuren, ‘dissecties’, optreden in de wervelslagader, een belangrijke oorzaak van beroerte bij jonge mensen (bij ouderen komen andere oorzaken vaker voor). Daar komt nog bij dat er qua effectiviteit nog minder bewijs is dan voor rugmanipulaties.

In 2013 ging de inspectie na enkele calamiteiten in gesprek met de beroepsvereniging van manueel therapeuten. Die besloot daarop het toepassen van nekmanipulaties af te raden, maar kwam daar later van terug. De behandeling ‘mag’ weer, maar staat onder verscherpt toezicht. Patiënten moeten bij hen een informed consent-formulier ondertekenen, waarin ze verklaren op de hoogte te zijn van de risico’s. Ook geldt een meldingsplicht voor calamiteiten.

Niet gewenst

Chiropractors lijken minder twijfels te hebben. Ook Rubinstein benadrukt dat nekmanipulatie een veilige interventie is waarbij het risico op een gescheurde wervelslagader net zo klein zou zijn als bij alledaagse bewegingen zoals achterom kijken of je hoofd achterover in een wasbak leggen bij de kapper. Hij en De Zoete zitten duidelijk op de lijn van hun beroepsvereniging — vrijwel alles wat ze zeiden, staat letterlijk op de website van die club.

Opvallend is dat zij het risico op bijwerkingen zo laag schatten: van 1 per miljoen tot 1 per zes miljoen behandelingen. Dat is veel lager dan er uit de literatuur naar voren komt — schattingen lopen uiteen van 1 op 3000 tot 1 op 5,8 miljoen (de onzekerheid zit vooral in het feit dat niet bekend is hoe vaak de handeling wordt uitgevoerd en in mogelijke onderrapportage). Op dit moment loopt in Groningen een nadere studie onder leiding van Rik Kranenburg om zicht te krijgen op de Nederlandse situatie.

Cassidy

Rubinstein wekte de indruk dat patiënten door middel van screening geselecteerd kunnen worden voor het al dan niet veilig ondergaan van de behandeling. Maar uit onderzoek van Kranenburg was al gebleken dat zoiets niet goed mogelijk is. Een helder risicoprofiel bestaat (nog) niet.

Het belangrijkste door Rubinstein aangedragen argument voor de veiligheid van het kraken is een Canadese studie uit 2008 van David Cassidy in Spine. Er is, concludeerde die, wel een verband tussen het bezoek aan een chiropractor en het krijgen van een beroerte, maar dat verband is niet oorzakelijk. Mensen hebben hoofd- of nekpijn door een nog niet gediagnosticeerde dissectie, en krijgen na de behandeling een beroerte — die kans is even groot of ze nu naar de huisarts gaan of naar de chiropractor. Maar Rubinstein noch De Zoete vertelde ons iets over de vele tekortkomingen van dit onderzoek.

‘Pure speculatie’, noemde gepensioneerd arts en expert in pseudomedische praktijken Harriet Hall het op de website Science-Based Medicine. De studie geeft immers helemaal geen antwoord op de echte vraag: of nekmanipulatie het risico op een gescheurde slagader vergroot.

Een hele reeks bezwaren tegen de studie van Cassidy somt emeritus hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst op. Zo bleek er, toen andere onderzoekers in 2014 de ruwe data nog eens bekeken, wel degelijk een oorzakelijk verband tussen chiropractorbezoek en beroerte, in het bijzonder bij jonge mensen. Ook in nieuw onderzoek onder zo’n anderhalf miljoen Canadezen vonden zij een fors verhoogd risico op beroerte.

Legitimatie

Rubinstein en De Zoete hebben ons niet kunnen overtuigen van een nieuw, op wetenschap gebaseerd, fundament onder de chiropraxie. Integendeel, het werd ons steeds duidelijker dat chiropractors onderzoek vooral gebruiken als legitimatie voor de eigen behandelpraktijk in plaats van te kijken naar wat voor de patiënt het beste is. Dat een deel van hen van het idee van subluxaties afwil, is al langer bekend. Velen zien het als achterhaald en beperken zich daarom liever tot klachten van nek en rug. Bovendien lieten kritische experts als Edzard Ernst en de kinderarts Clay Jones van de website Science-Based Medicine zien dat zaken als het vermijden van het woord ‘subluxatie’ en het volgen van enkele op wetenschap gebaseerde richtlijnen niet meer dan tactische zetten zijn om dezelfde rechten te krijgen als eerstelijnszorgverleners.
Voor ons is het duidelijk: het is niet voor niets dat chiropraxie een alternatieve behandeling is.

Literatuur

Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, e.a. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2019;364:l689, PMID 30867144.

Cassidy JD, Boyle E, Côté PR, e.a. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine 2008;33:S176, PMID 18204390.

Kranenburg HA, Schmitt MA, Puentedura EJ, e.a. Adverse events associated with the use of cervical spine manipulation or mobilization and patient characteristics: A systematic review. Musculoskeletal Science and Practice 2017;28:32, PMID 28171776.

Cai X, Razmara A, Paulus JK, e.a. Case misclassification in studies of spinal manipulation and arterial dissection. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2014;23:2031, PMID 25085345.

Uit: Skepter 32.4 (2019)

Zie ook Chiropraxie – Een wervelende show uit Skepter 25.2