Schijn doet wonderen
De geneeskracht van placebo’s
Het veelgeroemde effect van foppillen is soms niet meer dan natuurlijk verloop. Toch lijken de verwachtingen van patiënten en de betekenis die zij aan een behandeling toekennen van invloed te kunnen zijn, waarbij de houding van de arts een belangrijke rol speelt.
door Rob Nanninga – Skepter 15.4 (2002)
PLACEBO’S zijn middelen, behandelingen of therapieën die geen rechtstreeks of specifiek effect hebben op de kwalen en klachten waarvoor ze worden aangewend. De term werd aanvankelijk gebruikt voor onwerkzame middelen die louter waren bedoeld om patiënten tevreden te stellen. Ruim vijftig jaar geleden hadden veel artsen nog een hele voorraad fraai gekleurde foppillen in huis. Door de eeuwen heen zijn placebo’s echter het meest gebruikt door behandelaars die er zelf in geloofden.
Placebo’s kunnen alleen een gunstige invloed hebben (een placebo-effect) wanneer ze openlijk worden toegediend, bij voorkeur door een arts die de patiënt ervan weet te overtuigen dat het middel zeer effectief is. Wat dat betreft verschillen ze dus duidelijk van echte medicijnen, die ook werken zonder dat de patiënt er weet van heeft.
De geschiedenis van de geneeskunde heeft een ellenlange lijst van placebo’s opgeleverd. Eeuwenlang waren er vrijwel geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar en hadden medische behandelingen hoofdzakelijk een symbolische of psychologische waarde. Desondanks werden medici gerespecteerd om hun kennis en waren ze ook zelf overtuigd van hun kunnen. Patiënten voelden zich beter dank zij de geruststellende illusie dat ze door een vakman geholpen werden. We mogen ons echter afvragen in hoeverre dit opwoog tegen de vele schadelijke behandelmethoden die de artsen op hun patiënten loslieten. Een berucht voorbeeld is het aderlaten, dat vanaf de oude Egyptenaren tot aan het eind van de 19de eeuw veelvuldig werd toegepast.
De romantische gedachte dat men in oude tijden of in vreemde culturen veel kennis had over geneeskrachtige kruiden, lijkt nergens op gebaseerd te zijn (Shapiro 1997). Het was meer geluk dan wijsheid wanneer men een enkele keer iets gebruikte dat in bepaalde gevallen een gunstige werking had. Bijna alles wat er te bedenken viel, werd wel eens als geneesmiddel aangewend. Niemand was echter in staat om het kaf van het koren te scheiden. Het specifieke effect van een middel kon niet worden vastgesteld, het werd dikwijls gecombineerd met allerlei bizarre ingrediënten, het werd voor uiteenlopende klachten gebruikt en de wijze waarop het werd bereid en toegediend deed de mogelijke werking weer deels teniet. De duizenden geneesmiddelen die in oude handboeken werden genoemd, waren op enkele uitzonderingen na allemaal placebo’s.
De Ierse filosoof en bisschop George Berkeley publiceerde in 1744 een boek waarin hij de heilzame effecten van teerwater onthulde. Sommigen noemden hem een kwakzalver, waarop Berkeley voorstelde een experiment uit te voeren. Daarbij zouden patiënten over twee ziekenhuizen worden verdeeld. In het ene ziekenhuis mochten alle gangbare geneeskundige methoden worden toegepast, terwijl men in het andere ziekenhuis de behandeling beperkte tot onderdompeling in een bad met teerwater. Met dit onderzoeksvoorstel was Berkeley zijn tijd ver vooruit. Het experiment werd niet uitgevoerd, maar wanneer dit wel zou zijn gebeurd, had men naar alle waarschijnlijkheid moeten constateren dat het teerwater de beste resultaten opleverde. Niet omdat het ergens goed voor was, maar omdat de gangbare behandelingen vaak zo schadelijk waren. Teerwater was een veilig placebo en hetzelfde gold voor homeopathie. De Chinese acupunctuur was vermoedelijk minder onschuldig, want eeuwenlang had men in China veel last van hepatitis, die door ongesteriliseerde naalden kan worden overgebracht.
Nepoperaties
Vanaf de jaren 1950 werden placebo’s in toenemende mate gebruikt om nieuwe medicijnen objectief te kunnen testen. Het dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoek met verloting (randomisation) werd in de jaren 1970 de standaard waaraan onderzoekers zich moesten houden. Het is daarbij de bedoeling dat noch de behandelaars noch de patiënten weten in welke gevallen er een onwerkzaam placebo wordt verstrekt. Op deze wijze kan men uitsluiten dat significante verschillen tussen de resultaten van beide behandelingen te danken zijn aan sociaal-psychologische factoren, zoals aan de positieve houding en de roze bril van de arts, de verwachtingen van de patiënt en zijn neiging om de dokter naar de mond te praten. Het lot bepaalt welke patiënten het nieuwe medicijn krijgen en welke een placebo ontvangen, zodat er geen mogelijkheid is om het nieuwe middel bij voorkeur uit te delen wanneer de prognose gunstig is. Het is wenselijk de blindering te handhaven totdat de uitkomsten statistisch zijn verwerkt, zodat de onderzoekers niet in de verleiding komen om naar het gewenste resultaat toe te rekenen.
In de praktijk is de blindering lang niet altijd optimaal. Zo kunnen de echte middelen worden geïdentificeerd wanneer ze bijwerkingen hebben die bij de placebo’s ontbreken. Het is ook mogelijk dat ze anders smaken, er anders uitzien of een andere structuur hebben. Petr Skrabanek (1989) citeert een patiënte die halverwege een proef informeerde waarom ze andere pillen had gekregen. Ze gooide de pillen altijd in de wc, maar terwijl ze vroeger bleven drijven, zonken ze nu! Zo kon ze vaststellen dat de onderzoekers heimelijk waren overgestapt op een placebo. Vaak proberen zowel patiënten als behandelende artsen op allerlei manieren de blindering te verbreken.
Populaire geneesmiddelen kunnen soms door de mand vallen wanneer de experimentele resultaten eens nader onder de loep worden genomen. De psycholoog Irving Kirsch (2002) vroeg alle onderzoeksresultaten op van zes bekende antidepressiva, waaronder Prozac, Paxil (Seroxat), Zoloft en Effexor. De middelen waren op basis van deze 47 gecontroleerde studies goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). Ze schenen inderdaad een positief effect te hebben. Kirsch constateerde echter dat wel 80 procent van dit effect ook te vinden was in de placebogroep. Het verschil tussen beide groepen was weliswaar statistisch significant, maar klinisch beschouwd had het weinig waarde. Er was bovendien reden om te vermoeden dat de bijwerkingen van de antidepressiva de blindering deels ongedaan hadden gemaakt. Kirsch (1998) vond drie onderzoeken waarbij een ‘actief’ placebo was gebruikt, een middel dat alleen bijwerkingen had. De actieve placebo’s waren even effectief als de erkende antidepressiva.
Ook chirurgische ingrepen kunnen soms placebo’s blijken te zijn, al worden ze gewoonlijk niet aan placebogecontroleerd onderzoek onderworpen. Een bekend voorbeeld was het afbinden van de arteria mammaria interna bij angina pectoris, dat in de tweede helft van de jaren 1950 populair was. De operatie scheen heel effectief te zijn. Maar toen men bij een aantal patiënten een ‘nepoperatie’ uitvoerde, waarbij op het cruciale ogenblik de ader al dan niet werd afgebonden – afhankelijk van de uitkomst van een loting – bleek dat minstens zo goed te werken: meer dan drie kwart van de patiënten voelde zich aanmerkelijk beter na de ‘nepoperatie’. (Cobb et al.1959, Diamond et al. 1960).
De Amerikaanse orthopeed Bruce Moseley onderzocht onlangs het effect van artroscopische chirurgie bij mensen met artrose van de knie (Moseley et al., 2002). In de VS worden jaarlijks 650.000 van zulke operaties uitgevoerd. De patiënten van Moseley kregen van tevoren te horen dat in een op de drie gevallen een schijnoperatie zou worden uitgevoerd, waarbij men de knie niet werkelijk binnenging. Bij de resterende patiënten zou het kniegewricht worden schoongespoeld of zouden overtollige resten op andere wijze worden verwijderd. Om ethische bezwaren te ondervangen werd duidelijk vermeld dat er van een placebobehandeling geen heil te verwachten viel. Er werden 180 patiënten gevonden die bereid waren aan het onderzoek deel te nemen. Zestig daarvan werden zonder dat ze het wisten aselect in de placebogroep geplaatst. Pas op het moment dat een patiënt in de operatiekamer arriveerde, ontving Moseley een verzegelde brief waarin stond vermeld welke behandeling hij moest toepassen. Bij de placebopatiënten voerde hij een soort eenakter op. Hij bracht ze onder verdoving, maakte drie insneden in hun knie en deed alsof hij met zijn apparatuur de knie aan het spoelen was. Moseley had daarna geen contact meer met de patiënten en er was verder niemand die hun kon vertellen tot welke groep zij behoorden. Ze konden dat ook niet raden, want in alle drie de groepen waren er ongeveer evenveel patiënten (een stuk of acht) die dachten dat ze een placobehandeling hadden gekregen.
Twee weken na de behandeling moesten de patiënten op een schaal van nul tot honderd aangeven hoeveel pijn ze nog hadden en hoe goed ze hun knie konden gebruiken. In vergelijking met voor de operatie waren de klachten in alle groepen afgenomen, waarbij de placebopatiënten zowaar nog iets meer vooruitgang rapporteerden dan de patiënten die een echte behandeling hadden ondergaan. Dit verschil nam overigens geleidelijk weer af en na twee jaar bleken de scores in alle groepen bijna 15 punten te zijn verbeterd. Moseley concludeerde aan het slot van zijn artikel dat de miljarden die men jaarlijks uitgeeft aan het artroscopisch spoelen en reinigen van knieën, wellicht beter kunnen worden besteed.
Natuurlijk beloop
De anesthesist Henry Beecher publiceerde in 1955 een zeer invloedrijk artikel over het therapeutisch effect dat een placebo kan hebben. Hij gaf daarin een overzicht van vijftien geneesmiddelenonderzoeken waarbij men gebruik maakte van een placebogroep. Het ging om patiënten die last hadden van postoperatieve wondpijn, pijn op de borst (angina pectoris), hoofdpijn, zeeziekte, hoestbuien, verkoudheid, angst en stress. Beecher concludeerde dat de placebobehandelingen in gemiddeld 35 procent van de gevallen een bevredigend resultaat hadden opgeleverd. Dit percentage werd nadien nog vaak genoemd in artikelen over de effectiviteit van placebo’s.
Beechers artikel werd pas veertig jaar later vakkundig gekraakt door Gunver Kienle en Helmut Kiene (1997), twee antroposofische artsen. Zij betoogden dat het succespercentage in de controlegroepen niet automatisch mag worden toegeschreven aan het placebo-effect, want er zijn andere verklaringen mogelijk. Ten eerste is het niet ongebruikelijk dat klachten na enige tijd spontaan weer verdwijnen, ook zonder dat er een behandeling heeft plaatsgevonden. Het natuurlijk beloop van een ziekte kan ten onrechte de indruk wekken dat het placebo een gunstig effect heeft gehad. Daar komt bij dat vooral chronische klachten sterk kunnen fluctueren, zodat de patiënt zich de ene week aanzienlijk beter voelt dan de andere. Als een patiënt hulp zoekt op een moment dat het erg slecht gaat, dan is de kans groot dat hij zich spoedig daarna weer wat beter voelt. Statistici noemen dat regressie naar het gemiddelde. Hetzelfde kan gebeuren wanneer men bijvoorbeeld een groep patiënten verzamelt met een hoog cholesterolgehalte in hun bloed. De kans dat dit gehalte na enige tijd weer terugzakt in de richting van het normale gemiddelde is groter dan de kans dat het nog verder zal stijgen. Na regen komt vaker zonneschijn dan onweer.
Een ander punt van kritiek was dat Beecher geen oog had voor het percentage patiënten waarbij de klachten verergerden. Zo citeerde hij een onderzoek dat volgens hem een placebo-effect van 30 procent had opgeleverd, zonder daarbij te vermelden dat 20 procent van de patiënten achteruit was gegaan. Kienle en Kiene signaleerden nog meer gebreken, waaronder het feit dat Beecher soms percentages noemde die hoger lager dan de betreffende onderzoekers hadden gerapporteerd. De kwaliteit van enkele andere artikelen over de invloed van placebo’s liet volgens hen eveneens sterk te wensen over.
Twee Deense medici, Hróbjartsson en Gøtzsche (2001), probeerden een realistischer schatting te maken van het placebo-effect bij gecontroleerd onderzoek. Zij verzamelden 114 medische experimenten waarbij men niet alleen een placebogroep had gebruikt maar ook een groep die niet werd behandeld. Door beide groepen met elkaar te vergelijken probeerden de Denen vast te stellen in hoeverre de placebo’s iets hadden bijgedragen aan het genezingsproces. De uitkomsten waren ontnuchterend. Voor zover er objectieve meetwaarden werden gebruikt (bijvoorbeeld de bloeddruk), waren er geen significant verschillen tussen beide groepen. Een klein verschil werd alleen gevonden wanneer de resultaten subjectief waren beoordeeld. Dit gold met name voor pijnklachten. Patiënten die een placebo hadden ontvangen, rapporteerden meer pijnreductie dan degenen die niet waren behandeld. Op een visuele schaal van nul tot honderd was het verschil gemiddeld 6,5. Dit kan niet indrukwekkend worden genoemd. Bovendien zijn patiënten die een behandeling krijgen, placebo of echt, meer geneigd om de arts te plezieren dan onbehandelde patiënten. Ze melden vooruitgang als ze voelen dat dit van hen wordt verwacht of om hun waardering voor de arts te uiten.
De uitkomsten van de Deense meta-analyse werden fel bekritiseerd door enkele deskundigen op het gebied van placebo’s (Ader et al., 2001). Zij waren van mening dat het placebo-effect niet meer te vinden was omdat de Denen te veel onderzoeken op een hoop hadden gegooid. Daarbij waren allerlei verschillende placebo’s gebruikt, die waarschijnlijk niet allemaal even geloofwaardig waren. Bovendien werken placebo’s niet voor alle kwalen even goed. Het was ook onbekend in hoeverre de patiënten en hun behandelaars beseften wanneer er een placebo was toegediend. Wat waren hun verwachtingen? Er werd evenmin informatie verstrekt over de klinische context waarbinnen de placebo’s waren verstrekt en over de relatie tussen arts en patiënt. Volgens de placebodeskundigen is het belangrijk dat de behandelaar sympathiek, zelfverzekerd en geruststellend overkomt. Hij moet belangstelling tonen voor de patiënt, een duidelijke diagnose stellen, een overtuigende verklaring geven voor de symptomen, angsten wegnemen en hoop bieden.
De critici noemden nog enkele andere factoren die de verschillen tussen beide groepen zouden kunnen verkleinen. Ten eerste is het mogelijk dat louter de deelname aan een onderzoek en het stellen van een diagnose een placebo-effect kan opwekken, ook zonder dat er een behandeling plaatsvindt. Ten tweede is het denkbaar dat een deel van de onbehandelde groep op eigen initiatief een aanvullende of alternatieve therapie had gebruikt. En ten derde is het niet uitgesloten dat onbehandelde patiënten vaker geneigd waren om uit het onderzoek te stappen, vooral wanneer het niet zo goed met hen ging. De critici wezen ten slotte nog op enkele studies die naar hun oordeel hadden aangetoond dat het placebo-effect wel degelijk bestaat.
In antwoord op alle kritiek benadrukten Hróbjartsson en Gøtzsche dat ze niet willen beweren dat er geen omstandigheden zijn waarin het placebo-effect naar voren kan treden. Ze menen echter te hebben aangetoond dat het geen rol van betekenis speelt bij de standaard placebobehandeling van klinisch onderzoek, al waren er velen die dat geloofden (inclusief zijzelf). Ze vonden geen aanwijzingen dat de ene soort placebo’s meer effect had dan de andere, of dat bepaalde symptomen er effectief mee konden worden bestreden. Ook het drop-out percentage onder onbehandelde patiënten was naar hun indruk niet extra hoog. Als er desondanks placebo’s waren die soms een positief effect hadden, dan moeten er ook andere zijn die een negatieve invloed hadden, want als je alles bij elkaar optelt, kom je bijna uit op nul. Blijkbaar is het placebo-effect niet zo gemakkelijk te vinden. Het is aannemelijk dat bepaalde aspecten van de relatie tussen arts en patiënt een heilzame invloed kunnen hebben, maar daar was de meta-analyse niet op gericht.
De Denen toonden zich niet onder de indruk van enkele studies die zouden hebben aangetoond dat de sterkte van het placebo-effect afhankelijk is van het soort placebo. Het zwakke punt van deze studies was dat men gewoonlijk de resultaten van verschillende onderzoeken met elkaar vergeleek. In het ene onderzoek kregen patiënten placebo A en in het andere placebo B. Er was geen sprake van verloting; de patiënten waren niet aselect in een van beide groepen ingedeeld. Wie het placebo-effect wil aantonen, moet met betere bewijzen komen.
Hoopgevende artsen
Veel deskundigen benadrukken dat het placebo-effect niet schuilt in onwerkzame pillen maar in de hele context van de behandeling. De antropoloog Daniel Moerman (2002) spreekt liever over de meaning response, omdat het naar zijn oordeel gaat om de betekenis die aan een behandeling wordt toegeschreven. Hij haalt onder meer een onderzoek aan waaruit bleek dat pijnstillers het beste werken wanneer er op de verpakking een bekende merknaam staat. Niet alleen de tabletten werken, maar ook het idee dat je goeie tabletten slikt. Uit een ander experiment bleek dat een pijnstiller beter werkt wanneer deze openlijk wordt geïnjecteerd dan wanneer het middel ongemerkt wordt toegediend via een bestaand infuus (Amanzio et al., 2001). Het verschil kan aan het placebo-effect worden toegeschreven, terwijl er in dit geval geen placebomiddel werd gebruikt.
Vooral de betekenis die patiënten hechten aan de woorden en de houding van de arts, kan naar het schijnt veel invloed hebben. Goede ‘placebo-artsen’ zijn naar men zegt vriendelijk, geruststellend, begripvol, geïnteresseerd, vertrouwenwekkend, zelfverzekerd, duidelijk, optimistisch, hoopvol en enthousiast. Bij de patiënt spelen vertrouwen en positieve verwachtingen waarschijnlijk een belangrijke rol.
De Britse huisarts K.B. Thomas (1987) voerde een opmerkelijk experiment uit met tweehonderd patiënten die zijn spreekuur bezochten met moeilijk te duiden klachten, waaronder hoofdpijn, vermoeidheid, hoesten en vage buikpijn. Ze werden aselect verdeeld over twee groepen. De eerste groep kreeg (naar waarheid) van de dokter te horen dat hij niet precies wist wat de oorzaak van het probleem was en dat ze terug moesten komen als de klachten aanhielden. De tweede groep kreeg daarentegen de verzekering dat er niets ernstigs aan de hand was en dat de klachten spoedig weer verdwenen zouden zijn. Bovendien deelde Thomas in beide groepen aan de helft van de patiënten een placebotablet uit. Veertien dagen later voelde 39 procent van de eerste groep zich beter, terwijl dit percentage in de tweede groep 64 bedroeg een significant verschil (p < 0,01). Het maakte niet uit of de patiënten al of niet een placebo hadden ontvangen (53% vs. 50%). Blijkbaar kan het placebo-effect ook optreden zonder dat er een behandeling wordt gegeven. De positieve en geruststellende houding van de arts was in dit geval voldoende.
De psycholoog Irving Kirsch (1997) spreekt over zogenoemde responsverwachtingen (response expectancies): emoties, ervaringen of fysiologische reacties die onwillekeurig optreden doordat je ze verwacht. Wanneer je bijvoorbeeld verwacht dat een kop koffie je op zal peppen, dan is het mogelijk dat je hart sneller gaat kloppen, ook wanneer je zonder het te weten cafeïnevrije koffie hebt gedronken. Zelfmisleiding kan eveneens een rol spelen. Als je gelooft dat de klachten spoedig zullen afnemen, dan kan dat ertoe leiden dat je je ervaringen door een roze bril gaat bekijken en minder aandacht schenkt aan slechte momenten. Pijnklachten kunnen bovendien verminderen wanneer angst en onzekerheid worden weggenomen.
Experimenten waarbij men de verwachtingen van de patiënt probeert te manipuleren, zijn niet altijd succesvol. Dat blijkt uit een experiment van drie Nederlandse onderzoekers (De Craen et al., 2001) Van een groep ziekenhuispatiënten met chronische pijn kreeg de helft 50 mg Tramadol terwijl de andere helft een placebo slikte dat dezelfde smaak had. Bovendien werden er bij de helft van de patiënten positieve verwachtingen gewekt en bij de andere helft neutrale, zodat er vier groepen konden worden onderscheiden. Om de verwachtingen positief te beïnvloeden zei de behandelend arts: ‘Dit is een geneesmiddel dat in Nederland nog niet zo lang beschikbaar is. Naar mijn ervaring is het heel effectief en zal het de pijn snel verminderen.’ In andere gevallen zei de arts: ‘Ik heb nog niet veel ervaring met dit middel, maar ik heb de indruk dat het niet bij iedereen helpt.’
De patiënten werden van tevoren schriftelijk ingelicht over de opzet van het onderzoek. Ze wisten dat er vijftig procent kans was dat ze geen echt middel kregen en hoefden zich niet verplicht te voelen aan het onderzoek deel te nemen. De onderzoekers schreven bovendien dat ze niet alleen geïnteresseerd waren in de vraag of Tramadol beter werkt dan een placebo, maar dat ze nog iets anders wilden bestuderen dat in het belang van het onderzoek beter niet onthuld kon worden. Ze benadrukten dat dit aspect beslist geen kwaad kon en dat de patiënten er desgewenst meer informatie over mochten vragen bij de arts. Door het zo te formuleren, stuitte onderzoek niet op ethische bezwaren.
De patiënten moesten voor en na de behandeling op een visuele schaal aangeven hoeveel pijn ze hadden. De verwachtingen die de arts had gewekt, bleken niet van invloed te zijn op de resultaten. De onderzoekers veronderstellen echter dat dit aan de opzet van hun onderzoek lag en dat het in de toekomst mogelijk zal zijn om het effect onder optimale omstandigheden aan te tonen. Wellicht klonk de behandelend arts, die zelf ook niet wist of het middel echt was, niet zo overtuigend.
In The Lancet verscheen een overzicht van 25 gecontroleerde experimenten waarbij men naging of bepaalde aspecten van de relatie tussen arts en patiënt een heilzame invloed kunnen hebben (Di Blasi et al., 2001). De meeste patiënten hadden last van pijn of een te hoge bloeddruk. In 19 experimenten probeerde men doelbewust de verwachtingen van de patiënten te beïnvloeden. Een deel kreeg bijvoorbeeld te horen dat er een zeer effectieve pijnbestrijder zou worden gebruikt, terwijl de rest vernam dat het middel zijn waarde nog niet had bewezen. De gewekte verwachtingen leverden in tien gevallen een significant effect op, al was dit effect soms vrij beperkt of van korte duur. De succesvolle experimenten waren echter duidelijk van mindere kwaliteit dan de negen experimenten die niets opleverden. De onderzoeksopzet liet in acht van de tien gevallen te wensen over.
De beste resultaten werden geboekt wanneer artsen niet alleen ‘cognitieve’ ondersteuning gaven – in de vorm van een heldere diagnose en een positieve prognose – maar wanneer ze daarnaast ook emotionele steun boden, door een warme, empathische en geruststellende houding die erop gericht was angstgevoelens te verminderen. Er is op dit gebied echter nog betrekkelijk weinig onderzoek gedaan.
Alternatief genezen
De deskundigen zijn het nog niet eens over de vraag of placebo’s werkelijk ziekten kunnen genezen. Volgens Shapiro (in Harrington, 1997) kan een placebobehandeling ervoor zorgen dat de patiënt zich beter voelt of minder pijn heeft, maar uit adequaat gecontroleerde en gerepliceerde studies is naar zijn oordeel nog niet gebleken dat er sprake kan zijn van een rechtstreeks en specifiek effect op lichamelijke kwalen. Er zijn wel aanwijzingen dat psychosociale en cognitieve factoren biologische processen kunnen activeren die de genezing bespoedigen. Ze kunnen onder meer de werking van het immuunsysteem verbeteren, maar het is niet duidelijk in hoeverre dat een rol van betekenis speelt.
Onderzoek van de Italiaanse hersenwetenschapper Fabrizio Benedetti (1996) wijst erop dat het placebo-effect bij pijnbestrijding deels veroorzaakt wordt door endorfinen, lichaamseigen opiaten. Hij voerde onder meer een experiment uit waarbij vrijwilligers een bloeddrukband om hun arm kreeg. Als zo’n band wordt opgepompt, gaat dat na verloop van tijd steeds meer pijn doen. Bij ruim een kwart van de deelnemers nam de pijn af wanneer hen via een infuus een ‘pijnstillend’ middel werd toegediend dat in werkelijkheid een zoutoplossing was. Maar wanneer ze vervolgens zonder het te beseffen naloxon kregen, een stof die de werking van endorfinen blokkeert, nam de pijn weer toe.
Het placebo-effect schijnt sterker te worden wanneer zowel de artsen als hun patiënten ten onrechte geloven dat de behandeling zeer effectief is. Roberts (1993) gaf een overzicht van de resultaten die in het verleden werden geboekt met enkele nieuwe en veelbelovende behandelingen tegen astma, herpes en maagzweer. Voor de laatste klacht ging het bijvoorbeeld om bevriezing van de maag en bij herpes onder meer om deppen met chloroform. Uit ongecontroleerde klinische studies onder bijna achtduizend patiënten bleek dat bij gemiddeld 40 procent uitstekende resultaten werden geboekt, terwijl de resultaten in 30 procent van de gevallen bevredigend werden genoemd. Pas later werd duidelijk dat de behandelingen waardeloos waren, of althans niet beter werkten dan een placebo. De artsen hadden hun aanvankelijke enthousiasme naar het schijnt op de patiënten overgedragen. Er zijn ook aanwijzingen dat gangbare medicijnen minder effectief worden op het moment dat er nieuwe beschikbaar komen.
Men is er tot nu toe niet in geslaagd om aan te tonen dat het placebo-effect samenhangt met bepaalde persoonlijkheidskenmerken. Het is ook niet mogelijk om van tevoren te voorspellen in welke gevallen een placebo een heilzame invloed zal hebben. Personen die aanvankelijk niet reageren op een placebo, kunnen dat bij een latere gelegenheid wel doen. Ernst (2001) noemt als voorbeeld een homeopathisch onderzoek waarbij alle patiënten in de eerste fase een placebo kregen. Alleen degenen die daar ongevoelig voor waren, mochten deelnemen aan het vervolg van het onderzoek. Zij werden verdeeld over twee groepen, een groep die homeopathisch werd behandeld en een groep die zonder het te weten een placebo ontving. De onderzoekers veronderstelden dat de patiënten in de placebogroep weinig vooruitgang zouden boeken omdat het placebo hen aanvankelijk ook niet had geholpen. Dit leek echter niet het geval te zijn: 75 procent voelde zich beter.
Alternatieve genezers maken wellicht effectiever gebruik van het placebo-effect dan reguliere artsen. Ze nemen vaak meer tijd voor de patiënt en tonen belangstelling voor alles wat deze te vertellen heeft. Ze gebruiken bijzondere diagnostische methoden. Ze leggen in begrijpelijke taal uit wat er aan de hand is (bijvoorbeeld een verstoring van de energiebalans). Ze sluiten aan bij de overtuigingen en levenservaringen van de patiënt. Ze leren de patiënt om anders om te gaan met de problemen en deze positief te interpreteren. Ze moedigen hem aan een actieve rol te spelen bij het genezingsproces. Ze bieden emotionele steun en spreken de verwachting uit dat het spoedig beter zal gaan.
Hoewel veel alternatieve genezers er naar streven geïntegreerd te worden in de reguliere geneeskunde, is het heel goed mogelijk dat dit geen gunstige invloed zou hebben op hun resultaten. Het placebo-effect waarvan ze gebruikmaken, werkt waarschijnlijk juist extra goed omdat ze onorthodoxe en exotische methoden toepassen. Bovendien is het voor reguliere artsen ethisch gezien moeilijk om een behandeling aan te bevelen die objectief gezien geen waarde heeft. Het is ook allerminst zeker dat de kosten van de gezondheidszorg zouden dalen wanneer men alle patiënten in staat stelt om alternatieve therapieën te ondergaan. (Watts, 2001).
Inmiddels zijn er steeds meer onderzoekers die zich met het placebo-effect bezighouden. Hopelijk worden er in de toekomst niet alleen meer experimenten op dit terrein uitgevoerd, maar vooral betere.
Literatuur
Ader, Robert et al. (2001). Does the placebo exist? Advances in Mind-Body Medicine, vol. 17, p. 291-318. (www.fetzer.org/Resources/Fall2001/0340a.pdf)
Amanzio, Martina et al. (2001). Response variability to analgesics: a role for non-specific activation of endogenous opiods. Pain, vol. 90(3), p. 205-215.
Beecher, H.K. (1955). The powerful placebo. JAMA, vol. 159, p. 1602-1606.
Benedetti, F. (1996). The opposite effects of the opiate antagonist naloxone and the cholecystokinin antagonist proglumide on placebo analgesia. Pain, 64(3), 535-543
Cobb, L.A. et al. (1959) An evaluation of internal-mammary artery ligation by a double blind technic. The New England Journal of Medicine, vol. 260, p. 1115-1118.
De Craen, Anton J.M., Angela J.E.M. Lampe-Schoenmaeckers & Jos Kleijnen (2001). Non-specific factors in randomized clinical trials: some methodological considerations. In: David Peters (ed.), p. 179-187.
Diamond, E.G., C.F. Kittle & J.E. Crockett (1960). Comparison of internal mammary ligation and sham operation for angina pectoris. Am. J. Cardiol. vol. 5, p. 484-486.
Di Blasi, Zelda et al. (2001). Influence of contact effects on health outcomes: a systematic review. The Lancet, vol. 357, p. 757-762.
Ernst, Edzard (2001). Towards a scientific understanding of placebo effects. In Peters (ed.), p. 17-29.
Harrington, Anne, ed. (1997). The placebo effect. An interdisciplinary exploration. Cambridge. MA: Harvard University Press.
Hróbjartsson, Asbjørn & Peter C. Gøtzsche (2001). Is the placebo effect powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo with no treatment. The New England Journal of Medicine, vol. 344(21), p. 1594-1602.
Kienle, Gunver S. & Helmut Kiene (1997). The powerful placebo effect: fact or fiction? Journal of Clinical Epidemiology, vol. 50(12), p. 1311-1318.
Kirsch, Irving (1997). Specifying nonspecifics: psychological mechanisms of placebo effects. In: Harrington (ed.), p. 166-186.
Kirsch, Irving & Guy Sapirstein (1998). Listening to Prozac but hearing placebo: a meta-analysis of antidepressant medication. Prevention & Treatment, vol. 1. (www.journals.apa.org/prevention/volume1/pre0010002a.html)
Kirsch, Irving et al. (2002). The emperor’s new drugs: an analysis of antidepressant medication data submitted to the U.S. Food and Drug Administration. Prevention & Treatment, vol. 5. (www.journals.apa.org/prevention/volume5/pre0050023a.html)
Moerman, Daniel (2002). Meaning, medicine and the ‘placebo effect’. Cambridge University Press.
Moseley, Bruce J. Et al. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. The New England Journal of Medicine, vol. 347(2), p. 81-88.
Peters, David, ed. (2001). Understanding the placebo effect in complementary medicine: theory, practice, and research. Edinburgh: Churchill Livingstone.
Roberts, A.H. et al. (1993). The power of nonspecific effects in healing: implications for psychosocial and biological treatment. Clinical Psychology Review, vol. 13, p. 375-391.
Shapiro, Arthur K. & Elaine Shapiro (1997). Is it much ado about nothing? In: Harrington (ed.), p. 12-36.
Shapiro, Arthur K. & Elaine Shapiro (1997). The powerful placebo. From ancient priest to modern physician. Baltimore: The John Hopkins University Press.
Skrabanek, Petr (1989). Follies and Fallacies in Medicine., Glasgow: Tarragon Press.
Thomas, K.B. (1987). General practice consultations: is there any point in being positive? British Medical Journal, vol. 294, p. 1200-1202.
Watts, Geoff (2001). Placebo: the power of nothing. New Scientist, 26 May.(chetday.com/placebo.htm)
