Aandacht voor Mindfulness
door Ronald Kaptein – Skepter 21.2 (2008)
Meditatie is in de mode. Kranten en tijdschriften staan er vol mee, en vakbonden willen zelfs het recht op meditatie in de cao opnemen. Mindfulness, momenteel de populairste vorm van meditatie, is hét nieuwe middel om depressie, angst en stress te bestrijden, en om gelukkig te worden. Maar welke bewijzen zijn er eigenlijk dat dit wondermiddel ook werkt? En waarom zou het werken?
Mindfulnessmeditatie vindt zijn oorsprong in vipassana, een van de oudste oosterse meditatietechnieken, die vaak aan Boeddha zelf wordt toegeschreven. Vipassana kan worden vertaald als ‘inzicht’ of ‘duidelijk zien’, en staat in Nederland daarom ook wel bekend als ‘inzichtmeditatie’. Maar door de verengelsing van onze maatschappij is de term mindfulness inmiddels al erg ingeburgerd. Mindfulnessmeditatie wordt vaak beschouwd als een van de twee hoofdstromingen binnen de meditatie, naast concentratiemeditatie.
Bij concentratiemeditatie is het de bedoeling de aandacht voortdurend op hetzelfde te richten. Dat kan een geluid zijn (mantra), de ademhaling, maar ook een fysiek object. Inzicht- of mindfulnessmeditatie houdt bewustwording van gedachten, gevoelens en gewaarwordingen in, zonder daar meer dan kortstondige aandacht aan te schenken. Mark Williams, professor op de universiteit van Oxford, beschrijft mindfulness als ‘de bewustheid die ontstaat door doelbewust aandacht te geven aan dingen zoals ze zijn, op het moment zelf en zonder te oordelen’. Deze twee soorten meditatie staan niet los van elkaar. Inzichtmeditatie vraagt om een bepaalde mate van concentratie en aandacht, terwijl het doel van concentratiemeditatie uiteindelijk ook een soort algehele bewustwording is.
Uit de definitie van Williams blijkt al dat mindfulness meer is dan alleen meditatie. Het is een mentale toestand die ook buiten meditatie om kan bestaan, en daar zou juist de waarde ervan liggen. Het idee is dat mindfulness leidt tot minder stress en angst voor de toekomst, en meer genieten van het moment. Williams en zijn collega’s beschrijven in hun boek de oefening voor het mindful eten van een rozijn. Ze willen daarmee illustreren dat de meeste mensen nog nooit iets écht geproefd hebben omdat ze in hun hoofd vaak met andere dingen bezig zijn. Weinig mensen leven in ‘het nu’. Uit de vele beschrijvingen op het internet blijkt dat er door deze oefening voor menigeen een nieuwe wereld open is gegaan.
Veel mensen zijn tegenwoordig inderdaad nogal gehaast en gestresst, en lijken wel wat mindfulness te kunnen gebruiken. Wondermiddel of niet, het leidt in ieder geval tot regelmatige momenten van rust en bezinning, en dat kan nooit kwaad. Maar mindfulness wordt tegenwoordig steeds meer in een therapeutische context gebruikt als alternatief voor bijvoorbeeld medicijnen, en dan is het natuurlijk wel belangrijk om er wat kritischer naar te kijken.
Haken en ogen
Jon Kabat-Zinn wordt vaak genoemd als degene die mindfulness in de jaren zeventig in de westerse psychologie heeft geïntroduceerd. Helemaal terecht is dat niet, want in bijvoorbeeld gestalttherapie, ontwikkeld in de jaren veertig, zijn al veel zaken aanwezig die nu als mindfulness zouden worden aangeduid. Kabat-Zinn is een voormalig hoogleraar aan de universiteit van Massachusetts en onder andere oprichter van Center for Mindfulness in Medicine, Health Care, and Society. De door hem ontwikkelde mindfulness-based stress reduction (MBSR) was de eerste therapie waarin mindfulness-meditatie een centrale plaats kreeg. Van jongere datum zijn mindfulness-based cognitive therapy (MBCT), gericht op de aanpak van depressie, en acceptance and commitment therapy (ACT). Net zoals bij mindfulness zijn ook deze Engelse termen in het Nederlands inmiddels gemeengoed.
Omdat MBSR het langst bestaat, is daar het meeste onderzoek naar gedaan. MBSR biedt een achtweekse cursus waarin mindfulnessmeditatie een centrale rol speelt, met als doel het verminderen van stress, angst, vermoeidheid en dergelijke. Veel onderzoek heeft zich logischerwijs gericht op de effecten van MBSR op psychologische aandoeningen zoals angst- en paniekstoornissen. Er zijn echter ook onderzoekers die hebben gekeken naar het effect op mensen met lichamelijke aandoeningen als HIV, borstkanker en prostaatkanker, omdat die mensen door hun ziekte ook vaak erg veel stress en spanning ondervinden.
De meeste studies concluderen dat MBSR effectief is in het verminderen van stress en spanning, maar er zitten nog wel veel haken en ogen aan de onderzoeken. Het aantal proefpersonen is gewoonlijk klein en er worden verschillende uitkomstmaten gebruikt die vaak erg subjectief zijn. Het grootste probleem is dat de groep patiënten die aan een MBSR-programma meedeed in veel gevallen werd vergeleken met een groep patiënten op een wachtlijst. Soms gebruikte men zelfs helemaal geen controlegroep. Het is dan niet verrassend dat MBSR effectief lijkt. Elke therapie komt in zo’n geval waarschijnlijk positief uit de bus, enkel en alleen omdat er zorg en aandacht is voor de psychische problemen van de patiënten en er positieve verwachtingen worden gewekt. Als de resultaten vergeleken worden met andere therapieën, lijkt het erop dat MBSR vergelijkbaar is, of hoogstens een fractie beter.
Er is niet aangetoond dat de positieve effecten van de methode te danken zijn aan een verhoogde mindfulness, al is zo’n causaal verband ook erg moeilijk te bewijzen. Er zijn wel enkele studies die dit geprobeerd hebben, maar de resultaten zijn zwak en tegenstrijdig. Het feit dat de effectiviteit van MBSR ongeveer gelijk lijkt aan die van andere methodes, zou erop kunnen wijzen dat enkel het serieus bezig zijn met innerlijke problemen al een positief effect heeft. Zelfs de pionier Kabat-Zinn schreef in 2008 (Ludwig & Kabat-Zinn) dat er nog grote tekortkomingen in de meeste MBSR-onderzoeken zitten, en dat een duidelijke uitspraak over de effectiviteit ervan nog niet mogelijk is.
Automatische reactie
Stress is erg vervelend, maar niet altijd heel ernstig. Depressie is dat vaak wel. Ruim vijf procent van alle Nederlanders gebruikt antidepressiva op doktersvoorschrift. Tien tot twintig procent van alle mensen worden ooit een keer ernstig depressief. Bij een groot deel van deze mensen blijft het niet bij één keer. Niet zo gek dus dat er een variant op MBSR is ontwikkeld die zich speciaal op depressie richt: mindfulness-based cognitive therapy (MBCT).
MBCT borduurt dus voort op MBSR, maar ook op cognitieve therapie (CT). Het grote verschil met CT zit hem in de wijze waarop men omgaat met negatieve stemmingen en gedachten. Bij CT is het de bedoeling om deze negatieve gedachten om te vormen en ze uiteindelijk te neutraliseren of positief te maken. Bij MBCT gaat het minder om de inhoud van de gedachten, en meer om de relatie tussen de gedachten en de patiënt. Het idee is dat het probleem niet ligt in de negatieve gedachten, maar in onze automatische reactie erop.
Om de effectiviteit van MBCT te testen, is vooral onderzoek gedaan met personen die in het verleden al één of meerdere malen depressief zijn geweest. Die werden in een MBCT-groep en in een controlegroep verdeeld, en er werd vervolgens gekeken hoeveel mensen in elke groep opnieuw depressief werden, iets dat normaal gesproken vaak voorkomt. De meeste onderzoeken geven aan dat er minder terugval is in de MBCT-groep. In een van de meest aangehaalde artikelen (Ma & Teasdale, 2004) wordt geconcludeerd dat MBCT vooral effectief is bij mensen die al minimaal drie keer eerder een terugval hebben gehad: de terugval in de MBCT-groep was 36 procent en in de controlegroep 78 procent – een groot verschil dus. Bij patiënten die in het verleden minder dan drie keer depressief waren, werd geen effect gevonden.
Maar ook hier is wat scepticisme gerechtvaardigd. De mensen in de controlegroep kregen de opdracht om bij problemen ‘treatment as usual’ te zoeken. Ze werden dus geacht hulp te zoeken op de manier waarop ze dat normaal zouden doen, bijvoorbeeld bij hun huisarts of psycholoog. Net zoals bij de onderzoeken naar MBSR is dit geen eerlijke vergelijking. Als het goed is, zijn de mensen in de MBCT-groep de problemen al voor, terwijl het nog maar de vraag is in welk stadium de patiënten in de controlegroep hulp gaan zoeken. Misschien pas als ze alweer ernstig depressief zijn.
Er is ook een onderzoek geweest dat MBCT vergeleek met medicijngebruik, een iets relevantere vergelijking (Kuyken et al., 2008). Tijdens een periode van 15 maanden kreeg 60 procent van de mensen in de medicijngroep te maken met een terugval, tegen 47 procent van de mensen in de MBCT-groep. Een kleine positief effect dus, al is bijna 50 procent terugval nog steeds erg veel. Ook kreeg een deel van de MBCT-groep nog steeds medicatie, wat de vergelijking niet echt eerlijker maakt. De onderzoekers schrijven echter wel dat de totale kosten van de twee groepen gelijk waren, en dat is voor de medische wereld natuurlijk een erg relevant gegeven. Niet de effectiviteit per methode, maar de effectiviteit per euro is het belangrijkst. MBCT lijkt dan een licht voordeel te hebben, maar één studie is nog te weinig om conclusies te trekken.
Zelfs al zouden de resultaten zonneklaar zijn, dan is er nog een punt van zorg: veel van de onderzoeken naar MBSR en MBCT zijn verricht door personen die ook betrokken zijn bij de ontwikkeling van de methodes zelf. Het is natuurlijk niet uitgesloten dat hun uitkomsten desondanks goed deugen, maar de kans op al dan niet bewuste manipulatie van resultaten is wel een stuk groter dan bij onderzoekers die niet zo’n direct belang hebben.
In 2007 verscheen er een zeer uitgebreid en degelijk rapport van de universiteit van Alberta over de gezondheidseffecten van meditatie, in opdracht van het Amerikaanse ministerie van gezondheid. Het rapport beschrijft een meta-analyse waarin bijna alle onderzoeken gedaan tussen 1956 en 2005 worden beoordeeld. De conclusies zijn nogal ontstellend: het overgrote deel van de onderzochte studies blijkt van slechte kwaliteit. Met de onderzoeksopzet en methodes blijkt zo vaak iets mis te zijn, dat volgens de schrijvers van het rapport niet vastgesteld kan worden of meditatie enig therapeutisch effect heeft. Er zijn hooguit enkele indicaties dat sommige vormen van meditatie wellicht zouden kunnen werken voor sommige aandoeningen.
Een reeks symbolen
Harde bewijzen voor de therapeutische effecten van mindfulness ontbreken vooralsnog. Maar het tegendeel, dat het niet werkt, is evenmin bewezen. Heel veel schieten we met al die studies dus niet op. Dat komt mede doordat medische onderzoeken noodzakelijkerwijs erg resultaatgericht zijn: ze kijken alleen maar of iets werkt, en meestal niet waarom het zou werken. Er bestaat echter ook fundamenteel, niet-medisch onderzoek naar meditatie. Hieruit is wellicht af te leiden of het een therapeutisch effect zou kunnen hebben.
Neurowetenschappelijk onderzoek naar meditatie richt zich met name op veranderingen in hersenactiviteit en daaraan gerelateerde veranderingen in perceptie en gedrag. Onder andere Cahn en Polich (2006) en Lutz en collega’s (2008) geven overzichten van deze onderzoeken. Ze komen echter dezelfde soort problemen tegen als bij de therapeutische studies: slechte of geen controlegroepen, vage beschrijvingen, en weinig homogeniteit in de onderzochte meditatievormen. Daarnaast wordt er weinig onderzoek gedaan met een model of hypothese als basis, waardoor resultaten lastig te interpreteren zijn. Ondanks deze tekortkomingen is er toch wel wat te leren uit deze studies.
Onderzoek met functionele mri (fmri), een methode om hersenactiviteit zichtbaar te maken, suggereert dat onder andere delen van de prefrontale cortex en de anterior cingulate cortex betrokken zijn bij meditatie. Deze gebieden spelen een belangrijke rol bij hogere hersenfuncties zoals planning, aandacht, en het maken van beslissingen, maar ook bij emotie en motivatie. Met name de prefrontale cortex wordt vaak als hét centrum van cognitie beschouwd. Metingen van elektrische activiteit op de schedel (EEG) laten wel effecten zien, maar die zijn moeilijk te interpreteren.
Het enkel meten van hersenactiviteit geeft niet zo heel veel inzicht. Pas als het gecorreleerd kan worden met veranderingen in bijvoorbeeld gedrag of aandacht wordt het interessant. Een voorbeeld hiervan zijn enkele onderzoeken die laten zien dat meditatie leidt tot minder hechten aan gebeurtenissen. Proefpersonen kregen bijvoorbeeld een hele reeks van tekens te zien, met zo nu en dan een afwijkend symbool waarop ze moesten reageren. Het is bekend dat als mensen zo’n symbool detecteren, ze tijdens de halve seconde daarna meestal niet in staat zijn om nog een tweede doel te zien. Bij proefpersonen die een intensieve (mindfulness-)meditatietraining hadden gevolgd, bleek die tijd korter te zijn. Ook bleek het effect van het eerste doel minder lang zichtbaar te zijn in de hersenen; de elektrische activiteit doofde sneller uit. Andere studies laten zien dat bij mensen die naar angstaanjagende of stressvolle plaatjes kijken, de hersenen op een soortgelijke manier sneller uitdoven en de onprettige beelden sneller verdwijnen.
Nu voel ik me angstig
Regulatie van emoties is ook onderwerp van onderzoek geweest. Het benoemen van gevoelens (‘nu voel ik me angstig’, ‘nu ben ik verdrietig’) staat namelijk centraal in cognitieve- en mindfulness-therapieën. Enkele fmri-studies hebben laten zien dat dit benoemen leidt tot een hogere activiteit in de prefrontale cortex, en dat het daardoor stiller wordt in de amygdala, een hersengebied dat een erg belangrijke rol speelt bij emoties. Dit suggereert dat cognitieve regulatie de intensiteit en de duur van de emoties kan verminderen, iets dat uiteraard erg nuttig kan zijn voor mensen met psychische problemen.
Natuurlijk zijn er ook studies die zich hebben gericht op aandacht. Niet helemaal onverwacht blijkt dat mensen met veel meditatie-ervaring hun aandacht beter op iets gericht kunnen houden. Interessant is dat concentratie- en mindfulnessmeditatie op dit punt zijn vergeleken. Beoefenaars uit beide groepen zijn even goed als ze snel moeten reageren op een aangekondigd signaal, waarop ze dus kunnen anticiperen. Als het signaal echter onverwacht komt, blijken mindfulnessbeoefenaars beduidend beter te presteren. Dit is in overeenstemming met de aanname dat tijdens mindfulness de aandacht meer verspreid is, in plaats van gericht op één ding.
Een onderzoek uit 2003 (Davidson et al.) laat zien dat mensen die een mindfulnesscursus hadden gevolgd, meer antistoffen aanmaakten nadat hun een griepvaccin werd ingespoten, vergeleken met een controlegroep. Dit suggereert dat hun weerstand hoger is. Het verschil is echter niet groot, slechts vijf (of tien) procent. De antistofmetingen worden bovendien niet helder en volledig gerapporteerd. Men keek bijvoorbeeld alleen naar de toename tussen de derde (of vijfde) en de achtste (of negende) week, terwijl het aannemelijk lijkt dat de hoeveelheid antistoffen al eerder steeg. Ook worden geen absolute getallen gegeven. Volgens de onderzoekers hing de uitkomst samen met een toename van activiteit in de linker frontale cortex, iets dat eerder voorzichtig in verband is gebracht met positieve gevoelens en een goed humeur.
Veelbelovend voor therapeuten
Er zijn dus wat aanwijzingen dat meditatie onder andere kan leiden tot betere concentratie, perceptuele gevoeligheid, stressbestendigheid en weerstand. Hersenmetingen zijn in grote lijnen in overeenstemming met deze psychologische effecten. Veel voorzichtigheid blijft echter geboden, omdat het aantal onderzoeken nog relatief klein is, en er op methodologisch vlak ook nog veel verbeterd moet worden.
Met name de studies die wijzen op een lagere gevoeligheid voor stressvolle gebeurtenissen en een betere cognitieve regulatie van emoties zijn veelbelovend voor therapeuten. Deze effecten kunnen van groot belang zijn voor mensen met psychische problemen, al is er natuurlijk wel een enorm verschil tussen een gecontroleerd, wetenschappelijk experiment en de weerbarstige praktijk van psychische patiënten.
Maar laten we ondanks alle onzekerheid positief afsluiten. Zowel de medische onderzoeken als de meer fundamentele experimenten wijzen voorzichtig in de richting van een positief effect van mindfulness. In de huidige haastige en stressvolle maatschappij is de grote aandacht voor mindfulness misschien dus zo gek nog niet. Al blijft natuurlijk het gevaar aanwezig dat mensen mindfulness als een snelle oplossing voor hun zorgen gaan zien: even mediteren, en dan kunnen we er weer tegenaan. Zo werkt het waarschijnlijk niet: mindfulness is een fundamentele verandering in de manier van leven en denken, en niet een snelle, makkelijke manier om gelukkig te worden.
Literatuur
Cahn, B.R. en J. Polich (2006). Meditation States and Traits: EEG, ERP, and Neuroimaging Studies. Psychological Bulletin, 132, 180-211
Davidson, R., J. Kabat-Zinn, J. Schumacher, et al. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65, 564-570.
Kuyken, W. et al. (2008). Mindfulness-based cognitive therapy to prevent relapse in recurrent depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(6), 966-978.
Ludwig, D. en J. Kabat-Zinn (2008). Mindfulness in Medicine. Journal of the American Medical Association, 300, 1350-1352
Lutz, A., H. Slagter, J. Dunne and R. Davidson (2008). Attention regulation and monitoring in meditation. Trends in Cognitive Sciences, 12, 163-169
Ma, S. en J. Teasdale (2004). Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression: Replication and Exploration of Differential Relapse Prevention Effects. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 72, 31-40
Ospina, M., K. Bond, M. Karkhaneh, et al. (2007). Meditation practices for health: state of the research. Evidence Report/Technology Assessment 155, University of Alberta Evidence-based Practice Center.
Williams, B.R., J. Teasdale, Z. Segal en J. Kabat-Zinn (2007). Mindfulness en bevrijding van depressie. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam.