Naalden werken niet
Meta-analyses van acupunctuur
door Jan Willem Nienhuys – Skepter 15.2 (2002)
Onderzoek naar de werkzaamheid van acupunctuur heeft vrijwel niets opgeleverd. Alleen pijn en misselijkheid schijnen in bepaalde gevallen iets af te nemen.
WERKT acupunctuur en zo ja, voor wat? Daar is nogal wat onderzoek naar gedaan, en de uitkomst is bijzonder mager. Dat komt doordat veel van dat onderzoek zo krakkemikkig is opgezet dat er geen conclusies uit te trekken zijn. Een extra probleem is dat ‘acupunctuur’ eigenlijk bestaat uit een groot aantal verschillende sekten en scholen, een verschijnsel dat we ook zien bij bijvoorbeeld astrologie en homeopathie.
De acupuncturisten geloven grosso modo dat je een zieke kunt genezen door er op specifieke plaatsen met dunne naalden in te prikken. De klassieke theorie erachter kost weliswaar zeeën van tijd om die in het hoofd te proppen, maar is zo onzinnig dat we het daar niet over hoeven te hebben. Moderne theorieën proberen te verklaren waarom dat geprik pijnen zou kunnen dempen: hetzij door het lichaam aan te zetten tot productie van endorfinen (door het lichaam geproduceerde morfineachtige stoffen), hetzij door de pijnzenuwen in hun gebruikelijke werking te belemmeren. Deze theorieën hebben ernstige beperkingen. Ze verklaren eigenlijk alleen pijnbestrijding, terwijl acupuncturisten beweren dat ze
veel meer kunnen dan alleen pijn onderdrukken. Verder is onduidelijk waarom je in speciale punten moet prikken. Het gebruik van acupunctuur als anesthesie tijdens operaties is een tamelijk recent bedenksel van de maoïstische politiek. De Chinezen hebben inmiddels toegegeven dat het grootscheeps bedrog was. In China is het al weer uit de mode geraakt.
Het onderzoek van acupunctuur kan onmogelijk recht doen aan de opvattingen van alle acupunctuurscholen. Sommige acupuncturisten beweren dat elke patiënt individueel behandeld moet worden. Volgens anderen is acupunctuur een onlosmakelijk deel van de traditionele Chinese geneeskunde, waarbij veel kruiden gebruikt worden en er een apart systeem van diagnose is. Bij zo’n diagnose wordt bijvoorbeeld de pols op een dozijn manieren gevoeld. Bij een typisch regulier-medisch onderzoek worden sommige proefpersonen geprikt op een ‘goed’ punt A, en andere op een punt B dat niet geacht wordt te werken. Maar dan kan er altijd iemand komen die beweert dat punt B soms juist heel goed werkt. Ook hier is de analogie met astrologie treffend. Bij sommige onderzoeken wordt op de ‘goede’ plaats een nepprik gegeven, waarbij de huid niet doorboord wordt. Dan zijn er vast beoefenaren die zeggen dat zo’n nepprik eigenlijk even goed werkt als een echte prik.
In 1989 schreven Gerben ter Riet, Jos Kleijnen en Paul Knipschild (RKK) in Huisarts en Wetenschap een overzicht van onderzoeken van acupunctuur, en in 1990-1991 vatten ze deze samen in een drietal artikelen in internationale tijdschriften (zie Skeptische Notitie 4). Ze hadden gezocht naar alle publicaties die op proeven met mensen betrekking hadden, en waar een controlegroep bij betrokken was. RKK beperkten zich tot diverse soorten pijn, astma en verslaving.
Ze beoordeelden deze publicaties op kwaliteit. In de Engelse artikelen werden in totaal 86 studies beoordeeld, waarvan er slechts 20 ‘voldoende’ scoorden voor kwaliteit, dat wil zeggen 55 of meer punten op een schaal van 100. Van deze 20 hadden er maar 25% (5) een positieve uitkomst. Bij de ‘onvoldoende’ studies gaf maar liefst 53% (35 van de 66) een voor acupunctuur gunstige uitkomst. Hoe beter het onderzoek en het verslag ervan, hoe droeviger de uitkomst. Voor geen enkele onderzochte klacht leverden de meta-analyses een aanbeveling voor acupunctuur op.
De boodschap van RKK viel niet in goede aarde bij de acupuncturisten, en misschien werd ze ook niet goed gelezen. Zo protesteerde in juni 1993 een vooraanstaand homeopate-acupuncturiste dat RKK twee prima positieve onderzoeken hadden overgeslagen. Een daarvan hadden RKK echter als voorbeeld genoemd van incompetent onderzoek (geen controlegroep) en het andere was te laat gepubliceerd om nog mee te nemen, maar was met hun scoringsmethode eenvoudig te waarderen als onvoldoende (18/40).
Sindsdien hebben diverse groepen onderzoekers zich aan meta-analyses gewaagd van behandelingen door acupunctuur, en na ruim 30 meta-analyses kunnen we weer de stand opmaken. De Amerikaanse arts Wallace Sampson en de diergeneeskundige David Ramey hebben dit vorig jaar (Ramey en Wallace 2001) gedaan.
Moedwillig ongeblindeerd
Eerst maar het goede nieuws. De pijndrempel gaat iets omhoog als je de acupunctuurnaalden onder elektrische spanning zet, maar niet genoeg om in de klinische praktijk bruikbaar te zijn. Dat is de uitkomst van een dozijn onderzoekingen. Helaas is onbekend in welke mate er bij die onderzoeken een geloofwaardige vorm van nepacupunctuur werd toepast bij de controlegroepen. Dit is enigszins in de lijn van het resultaat van het proefschrift waarop de Nederlandse arts Hing Gwan Kho promoveerde in Nijmegen in 1991. Hij vond dat acupunctuur voor een operatie de benodigde hoeveel morfine tijdens de operatie verminderde. Maar aangezien hijzelf zowel de acupunctuur als de morfine toediende en zo moedwillig ongeblindeerd werkte, is het werk van Kho nietszeggend.
Ook lijkt het erop dat acupunctuur iets doet tegen misselijkheid en braken ten gevolge van chemotherapie, operaties of zwangerschap. De resultaten zijn gemengd. Bij kinderen werkt het niet, en alleen binnen zes uur na een operatie kunnen diverse acupunctuurvarianten het braken verminderen, maar niet beter dan algemeen gebruikelijke antibraakmiddelen. Dat is althans de conclusie van een overzicht van 19 onderzoeken.
Misschien heeft de tandarts wat aan acupunctuur om de pijn gedurende maar vooral ook na ingrepen te verminderen. Ook hier zijn de resultaten gemengd. De ene samenvatting (van 48 onderzoeken) durfde niet te zeggen dat het hielp, en de andere was wat gunstiger gestemd omdat een meerderheid onder 16 onderzoeken toch wel een effect te zien gaven. Tandartsen krijgen ook patiënten met pijn in het kaakgewricht. De oorzaak van zulke klachten is veelal onduidelijk, tenminste als het niet om versleten gewrichten gaat. Diverse onderzoeken hebben de suggestie opgeleverd dat acupunctuur hier helpt. Omdat kaakgewrichtklachten vaak een psychische component lijken te hebben, is het belangrijk dat je bij onderzoek naar behandelingen goed rekening houdt met eventuele placebo-effecten. Dat ontbreekt voorlopig nog bij het onderzoek naar de bruikbaarheid van acupunctuur bij deze kwaal.
Tot zover het nogal magere goede nieuws. Bij tal van andere aandoeningen reproduceerden meta-analyses de uitkomst van RKK: de onderzoeken spreken elkaar tegen, en hoe beter het onderzoek, des te negatiever de uitkomst. In sommige gevallen wordt gevonden dat acupunctuur weliswaar beter is dan helemaal niets doen, maar dat vergelijking met de een of andere vorm van nepacupunctuur geen verschil oplevert.
Voortijdig stopgezet
Veel van de meta-analyses zijn verricht door de groep van Ernst en White in Exeter, bekende onderzoekers van alternatieve geneeswijzen. Het gaat daarbij om de volgende aandoeningen:
- nek- en rugpijn: vier verschillende meta-analyses in de periode 1994-2000 voor rugpijn konden geen enkel lichtpuntje ontdekken, en voor nekpijn was er zegge en schrijve één positief onderzoek tegen vier negatieve.
- artrose: in 1997 constateerde een overzicht van 11 studies dat ze elkaar tegenspraken en wemelden van de methodologische fouten.
- tenniselleboog: een Cochrane-overzicht uit 2001 meldt drie kleine en onderling niet goed vergelijkbare onderzoeken van acupunctuur met naalden. Een effect dat langer dan een dag aanhoudt is in geen van de drie onderzoekjes aangetroffen. In dit verband moet nog een Nederlands onderzoek genoemd worden naar het effect van acupunctuur bij precies deze klacht, waarvoor 1.125.355 euro werd toegezegd in april 1995, te besteden binnen drie jaar. Datzelfde jaar werd ten behoeve van het onderzoek geadverteerd voor een kundig arts die het verschil moest kunnen zien tussen een tenniselleboog en een elleboog die uit de kom gewrongen is. Drie jaar later was er verder nog niets gebeurd, behalve ruzie met de hoofdonderzoekster. In 2000 werd bekend dat het project ‘voortijdig’ stopgezet werd. (Renckens 2000, p. 222)
- fibromyalgie: afgaande op onderzoeksresultaten kan acupunctuur de klachten bijna net zo gemakkelijk erger maken als verzachten. De globale positieve indruk van alle onderzoeken samen kan worden teruggevoerd op één enkel ‘goed’ onderzoek, dat echter niet vermeldde hoe lang de verbetering aanhield.
- zenuwpijn (neuralgie) na gordelroos: een meta-analyse van 12 verschillende onderzoeken van verschillende behandelingen, waaronder acupunctuur, constateerde dat ze geen van allen werkten.
- hoofdpijn: hier lijkt wel een gunstig effect, maar de 22 onderzoeken die met elkaar vergeleken werden verschilden zo sterk qua opzet en gekozen uitkomst, dat ze niet behoorlijk met elkaar vergeleken kunnen worden. Niettemin vonden de onderzoekers (Melchart, Linde et al.) in 1996 dat er wel een positief effect leek te zijn, maar dat het niet overtuigend was. In 2001 herhaalden ze deze conclusie.
- revalidatie na een beroerte: ook hier weer veel fouten, en geen enkele studie houdt goed rekening met placebo-effecten. Deze conclusie van Ernst en White uit 1996 strookt met wat ze in 2001 schreven. De goede onderzoeken gaven geen effect te zien.
- astma: de conclusie van RKK dat er onvoldoende reden is om acupunctuur voor astma in te zetten blijft gehandhaafd na nog twee latere meta-analyses.
- vetzucht: twee klungelige onderzoeken leverden op dat acupunctuur je kan helpen met afvallen, en twee meer strak opgezette gaven geen enkel effect te zien.
- inleiden van de bevalling (niet echt een ziekte): De Australiërs Smith en Crowther namen de taak op zich om alles te verzamelen over acupunctuur om weeën op te wekken. Geen van de artikelen die ze vonden voldeden aan hun vooraf opgestelde minimumkwaliteitseisen.
- oorsuizen (tinnitus): geen effect bij de vier geblindeerde onderzoeken; ongeblindeerde onderzoeken vertoonden (uiteraard) wel een effect.
- roken en andere verslavingen: acupunctuur helpt niet om deze gewoonten op te geven; het onderzoek terzake is van lage kwaliteit. Dat hadden RKK al opgemerkt. Wat betreft nicotineverslaving merkt een meta-analyse uit 1999 van 18 verschillende studies op dat er geen verschil is tussen verschillende vormen van acupunctuur, tussen ‘echte’ en nepacupunctuur en tussen acupunctuur en andere methoden. Het enige positieve dat je kunt zeggen is dat er uitsluitend vlak na zo’n kuur een effect lijkt te zijn, maar dat het niet sterk genoeg is voor statistische significantie.
Wat betreft de kwaliteit lijken RKK wel erg soepel te rekenen. Bij een van hun ‘positieve’ onderzoeken over verslaving was bijna de helft van in totaal 54 alcoholisten aan het eind van de ontwenningskuur al weggelopen. Met zoveel uitvallers worden onderzoeksresultaten soms sterk vertekend. Bovendien had de acupuncturiste zélf aan de verslaafden gevraagd of ze nog behoefte aan drank hadden, en er was geen biochemische controle op mededelingen dat men van de drank af was. RKK gaven dit een vijfeneenhalf, dus een ‘voldoende’. Nu wordt dat inderdaad bij eerstejaarsproefwerken als voldoende geteld, maar in de volwassen wetenschap ligt de lat echt hoger.
Overbodige onzin
Er zijn wel andere onderzoeken naar de effecten van acupunctuur. Acupunctuur tegen pijnlijke menstruatie is bijvoorbeeld ook onderzocht. Er is echter maar één nogal klein onderzoek op dit gebied, dus daar is geen meta-analyse van te maken.
Bij dit alles moet men bedenken dat bij meta-analyses vaak nauwelijks gekeken wordt of het rekenwerk wel klopt en de conclusies van de auteur(s) eigenlijk wel overeenstemmen met de uitkomst van het onderzoek. RKK analyseerden 54 artikelen over chronische pijn en daarvan waren er maar vier die voldoende gegevens verstrekten om de statistiek na te rekenen. Een meta-analyse uit 2000 over nek- en rugpijn klaagde dat de auteurs dingen beweerden die niet klopten met hun gegevens.
Bij medisch onderzoek wordt vaak gekeken of de gevonden resultaten niet gewoon toeval zouden kunnen zijn. De norm is dan dat een toevalskans van vijf procent als te toevallig wordt beschouwd. Op zich is het oordeel ‘dat is te toevallig dus daar zal wel iets achter zitten’ een aardig begin, maar daarmee heb je nog niet in handen wat dat iets is. Is het de een of andere vertekening door ondeugdelijk onderzoek?
De blindering kan bijvoorbeeld te wensen overlaten, of bij het rekenwerk kan er al te enthousiast naar de magische vijfprocentsgrens toegewerkt zijn. Ook staat dit los van de vraag of het effect belangrijk genoeg is voor de klinische praktijk. Speciaal bij onderzoek met grote aantallen patiënten kan zelfs een miniem effect – niet noodzakelijk van de onderzochte behandeling zelf – een ‘significante’ uitkomst geven.
In 1997 kwam onder auspiciën van de National Institutes of Health (NIH) in de VS een consensusrapport tot stand dat zich uitsprak voor toepassing van acupunctuur bij een groot aantal van de bovengenoemde aandoeningen. Deze opvatting werd ondersteund door een indrukwekkende lijst van 2302 referenties. Zo’n grote stapel papier moet toch wel gelijk hebben, zullen velen gedacht hebben. Minder bekend was dat dit in feite een consensus was van gelovigen. Deze gelovigen vonden bijvoorbeeld dat nepacupunctuur ook werkt. Als je dat gelooft, dan maakt de uitkomst dat ‘echt’ niet verschilt van namaak natuurlijk geen indruk meer. De consequentie van dat geloof, namelijk dat een standaardcursus in de acupunctuur van 2500 lesuur dus grotendeels uit overbodige onzin bestaat, willen de acupuncturisten natuurlijk niet trekken.
Iets dergelijks speelde zich af in het VK. In 2000 publiceerde de British Medical Association een rapport getiteld Acupuncture: efficacy, safety, and practice. Dit rapport, waar de eerder genoemde Edzard Ernst een groot aandeel in had gehad, liet zich positief over acupunctuur uit, speciaal bij misselijkheid, kies- en hoofdpijn. Maar waar het rapport het had over onduidelijke uitkomsten, was er volgens critici in het BMJ sprake van onderzoek met hetzij grove fouten, hetzij de ondubbelzinnige uitkomst dat acupunctuur niet werkt.
Zonder naalden
In de discussie over de waarde van acupunctuur neemt de Amerikaanse arts George A. Ulett een bijzondere positie in. Hij paste de acupunctuur oorspronkelijk zelf toe. In de jaren 1970 kwam hij tot de overtuiging dat alleen de zogeheten motorpunten enige betekenis als acupunctuurpunten hebben. Motorpunten liggen boven plaatsen waar zenuwen en bloedvaten een spier binnengaan. Als je daar de huid een beetje prikkelt met elektriciteit, gaat de spier zich samentrekken.
Vervolgens ontdekte Ulett dat acupunctuur beter werkte met spanning op de naalden. In samenwerking met de Chinese arts Jisheng Han liet hij de naalden helemaal weg, zodat een soort TENS op motorpunten ontstond. Uit onderzoek van Han zou blijken dat bij specifieke frequenties (2, 15 of 100 hertz) verschillende effecten ontstaan. Volgens Ulett kan een arts deze methode van Han gemakkelijk leren. De toepassingen zijn op het gebied van chronische pijn, verslaving en diverse psychosomatische aandoeningen. Ulett en Han schreven er een tweetal boeken over. Men kan natuurlijk vraagtekens zetten bij de werkzaamheid bij psychosomatische aandoeningen, waar men verslaving gedeeltelijk bij kan rekenen. De reden is dat het placebo-effect daar zo belangrijk lijkt. Je hebt er dus zorgvuldig geblindeerde onderzoeken voor nodig om na te gaan of de specifieke behandeling wel iets te maken heeft met de praktische successen. Hoewel het onderzoek van TENS (zie Skepter 14.1) twijfels oproept, lijkt de methode van Ulett en Han zich goed voor onderzoek te lenen.
Veel schrijvers van meta-analyses spreken de vrome wens uit dat er eindelijk eens een groots opgezet deugdelijk onderzoek gedaan moet worden. Toch lijkt verder onderzoek naar acupunctuur zo langzamerhand verspilling van moeite. Daar komt nog bij dat veel acupuncturisten te weinig weten van of geven om anatomie en sterilisatiemethoden. Door het ontbreken van controle en toezicht levert dit gevaren op die niet opwegen tegen de vrijwel afwezige voordelen.
Literatuur
Borst, P. (2001), Qi hocus-pocus. NRC Handelsblad, 7 april 2001.
Hoekstra-Gelder, G.A.C. (1993), Alternatieve en reguliere geneeswijzen (brief). Medisch Contact, jg. 48 nr. 23 (11 juni 1993), p. 708; reactie in nr. 33/34, p. 979-980.
Knipschild, Paul, Jos Kleijnen en Gerben ter Riet (1989): Differentiale geneeskunde. In:Alternatieve geneeskunde geen kunst? Skeptische Notitie 4, p. 24-31. Skepsis, Utrecht.
Ramey, David W., en Wallace Sampson (2001), Review of the evidence for the clinical efficacy of human acupuncture. The scientific review of alternatieve medicine, vol. 5 (4), p. 195-201.
Renckens, C. (2000), Kwakzalvers op kaliloog. Prometheus, Amsterdam.
Ulett, George A. (1997), Acupuncture’s secrets revealed. Skeptic, vol. 5 (4), p. 46-51.
Ulett, George A. (2001), Acupuncture legislation: what is the point? The scientific review of alternatieve medicine, vol. 5 (4), p. 229-232
Met dank aan prof. dr. Wim Betz voor commentaar.
Uit: Skepter 15.2 (2002)
Zie ook de recentere artikelen:
- Acupunctuur tegen pijn – Niet beter dan een schijnbehandeling (Skepter 21.1, 2008)
- Indrukwekkende acupunctuur (Skepter 26.2, 2014)
