door Dirk Koppenaal (24/04/2008)
Een verkorte uitgave van het artikel uit Skepter 20.2
VEEL alternatieve therapeuten beroepen zich op oeroude, mysterieuze genezingsmethoden of op evenzeer mysterieuze fysica. Er is echter ook een groep behandelaars die het zoekt in hightech. In de afgelopen decennia is de medische techniek met rasse schreden vooruit gegaan. Men kan met functional magnetic resonance imaging (fMRI) bij wijze van spreken zien of iemand een optel-, of aftreksommetje gaat maken. Zou men dan aan een EEG niet kunnen zien of iemand zich wel goed gedraagt? Als dan ook blijkt dat mensen hun EEG kunnen leren beïnvloeden, dan liggen de therapeutische mogelijkheden voor de hand. Dat is het idee van de EEG-biofeedbacktherapie, kortweg neurofeedback training (NFT). Wat u ook mankeert, om het even of het om epilepsie, migraine, whiplash, dyslexie, depressies, burnouts of adhd gaat, neurofeedback helpt u er vanaf! Zelfs als u niets mankeert, kunt u met neurofeedback mooier muziek spelen, beter sporten, doelmatiger leiding geven of kwantummechanica studeren.
Teruggekoppelde signalen
Wat is feedback? Allerlei besturing werkt doordat correcties worden uitgevoerd op basis van waargenomen afwijkingen van een norm. Thermostaten sturen bijvoorbeeld een signaal naar een verwarmingstoestel als het kouder wordt dan de gewenste temperatuur. Daardoor wordt het uiteindelijk warmer en na een tijdje stopt de thermostaat het opwarmen weer: zo wordt de warmteproductie teruggekoppeld naar de thermostaat. In het menselijk lichaam wemelt het van de feedbacksystemen. Een bekend voorbeeld is de insulineproductie. Wordt de suikerspiegel te hoog, dan zorgt het lichaam voor meer insuline, met als gevolg dat de suikerspiegel daalt. Biofeedback meet en presenteert lichaamssignalen zodanig aan een patiënt, dat hij die leert herkennen en bewust kan controleren. Sommige van deze therapieën zijn evidence-based: bijvoorbeeld de plaswekker. Bij neurofeedback krijgt de patiënt een moeilijk te begrijpen signaal aangeboden: het EEG. Men kan dat EEG leren beïnvloeden, maar niemand snapt wat er gebeurt en het ‘ideale EEG’ is iets vaags.
Golven
Het EEG wordt al jaren voor klinisch onderzoek toegepast, wat eigenlijk een wonder is, gezien hoe het signaal tot stand komt. De signalen zijn zeer zwak en worden gemakkelijk verstoord. Het uiteindelijke EEG bestaat uit een grafiek van de spanningsverschillen tussen diverse elektroden op het hoofd. In de grafiek zit vaak geen enkele regelmaat, maar soms zijn er golfpatronen in te herkennen: alfa, bèta, thèta, delta, gamma en smr (mu) golven. Voor de neuroloog is EEG-diagnostiek een grof instrument; een groepje zich misdragende neuronen valt echt niet op. Alleen als er iets heel erg mis is, kan men dat zien, bijvoorbeeld epilepsie.
Hoe kan men een EEG beïnvloeden? Dit is persoonlijk, maar er zijn soms wel logische strategieën. Aansturing kan bijvoorbeeld door zich bewust druk te maken of zich juist te ontspannen, door opzettelijk te gaan staren, door te denken aan emotionele gebeurtenissen, door zich te concentreren op puzzels, etc..
Investeren
Het uitgangspunt van NFT is dat psychiatrische en neurologische afwijkingen een uniek kenmerkend abnormaal EEG geven en men veronderstelt dat de patiënt kan leren het EEG normaal te maken en dat de afwijkingen dan ook overgaan. Het lijkt wel wat op homeopathie: er is de een of andere verstoring die zich uit in een uniek samenstel van symptomen, en als men maar die juist die symptomen weet te verwijderen dan wordt de patiënt vanzelf beter, en hoeft men niet te weten hoe de ziekte met de symptomen samenhangt.
De therapie begint met het afnemen van een compleet EEG, al dan niet in combinatie met testjes of psychologisch onderzoek. Als er volgens de therapeut te veel thètagolven zijn, moet de patiënt leren die te onderdrukken. Deze krijgt dan op een computerscherm een plaatje te zien waarvan de kleur of positie afhangt van de sterkte van de thètagolven. Na een aantal sessies moet de patiënt proberen zonder spelletjes zijn hersengolven te trainen. Het aantal sessies is vooraf moeilijk in te schatten. Sommige patiënten zijn na een tiental sessies genezen, maar vijftig of zestig sessies zijn geen uitzondering.
De apparatuur voor NFT is niet duur en de software stelt ook niet veel voor en iedereen kan zich neurofeedbacktherapeut noemen en een kliniek openen. In Nederland zijn ongeveer 200 therapeuten actief, verdeeld over vier beroepsgroepen.
Normaal of gestoord?
Verscheidene organisaties hebben enorme hoeveelheden EEG-gegevens van gezonde en ‘gestoorde’ mensen verzameld. Er kleven veel bezwaren aan deze databases en men kan er niet op blind varen voor een therapeutische behandeling. Het percentage vals positieve is onaanvaardbaar hoog. Hoewel de gedragstesten deskundig worden uitgevoerd, is het vaak moeilijk om een goede gedragsdiagnose te stellen. Bovendien, veel patiënten hebben ook andere gedragsproblemen, maar er is nagenoeg niets bekend over de bijdrage van deze extra stoornissen op het EEG. De inzet van een normatieve database en NFT ter verbetering van muzikale of sportieve prestaties is nog dubieuzer. Bovendien is onzeker of iedere therapeut echt het oorspronkelijke EEG-patroon naast de database houdt en vervolgens echt zijn therapie afstelt; er zijn misschien therapeuten die iedere adhd-patiënt dezelfde therapie geven.
Rookgordijnen
Wat zegt de wetenschappelijke literatuur over NFT? Het goede nieuws voor de NFT is dat geen enkel onderzoek uitkomt op het oordeel ‘onwerkzaam’. Sinds de eerste proeven met neurofeedback uit de jaren 1960 zijn er ruim 1000 publicaties over NFT verschenen. Helaas de meeste studies vertonen een enorme waslijst van gebreken: discutabele controles, kleine groepen, verschillen in behandelingen, onzekere diagnoses, geen blindering, geen verloting, onduidelijke resultaatcriteria, bevooroordeelde onderzoekers, geen ‘peer-reviewed’ vaktijdschriften, ondeugdelijke statistiek, te weinig EEG-gegevens van voor maar vooral ook na de therapie, en zeer beperkte follow-upstudies. Dit zijn geen subtiele fouten. Men krijgt de indruk dat veel artikelen opgepoetste anekdotiek zijn, achteraf bij elkaar geschraapte therapieresultaten. Uiteindelijk zijn alle artikelen simpel samen te vatten: ‘NFT is veelbelovend, maar aanvullend onderzoek is nodig.’ Tal van vragen blijven liggen bij gebrek aan deugdelijk onderzoek.
Onzekerheid troef?
NFT heeft een wetenschappelijke basis; het staat vast dat het mogelijk is verschillende eigenschappen van het EEG te modificeren door operante conditionering. Maar het is ook duidelijk dat twijfel aan NFT als therapie gerechtvaardigd is: de patiënt krijgt een onbegrepen signaal toegevoerd en reageert er op diverse, eveneens onbegrepen manieren op. Er zijn vreselijk veel studies uitgevoerd, maar niet één kan uitsluiten dat het effect op placebowerking berust. Statistieken over aantallen ontevreden patiënten ontbreken, evenals follow-up die nagaat of de patiënt er in alledaagse omstandigheden baat bij heeft. Iemand kan met vlag en wimpel voor de therapie slagen, maar prikkels als angst, drift of zelfs chocola kunnen de conditionering waarschijnlijk makkelijk doorbreken.
Of NFT meer doet dan helemaal geen therapie, is niet aan orde, maar wel of het meer is dan een placebotherapie. Ook met acupunctuur kan men ‘therapeutische’ resultaten claimen, maar er is geen onderscheid tussen lukraak ondiep prikken of naalden diep inbrengen in door de who vastgelegde acupuntuurpunten. Misschien berust de ‘werking’ van neurofeedback alleen al op extra aandacht en positieve motivatie van de patiënt en zijn of haar omgeving, in de hand gewerkt door de hightechuitstraling. Misschien doet de patiënt alsof hij vooruit gaat om de therapeut te plezieren. Misschien berust het effect op algemene gedragstherapie en niet-gerichte cognitieve training, en doet het EEG er helemaal niet toe.
Als NFT de kwalificatie “evidence-based” waardig zou zijn, zou het na bijna 50 jaar van zijn bestaan een reguliere geneeskunde moeten zijn. Grote bedrijven durven voorlopig nog niet in neurofeedback te investeren en afgelopen november oordeelde het college van zorgverzekeringen negatief over het opnemen van neurofeedback in het zorgverzekeringspakket.
Zie ook het artikel over Neurofeedback in het tijdschrift Skepter.
Oorspronkelijk was dit artikel gepubliceerd op het (oude) Skepsis-blog en bestond de mogelijkheid om daaronder in discussie te gaan, waar geregeld uitvoerig gebruik van werd gemaakt. De discussie onder dit bericht kan de geïnteresseerde teruglezen in deze pdf (69 pagina’s).