Homeopaten juichen over ‘Zwitserse’ rommel

Onlangs waren de homeopaten blij met een mooie opsteker. De Zwitserse regering had de homeopathie onderzocht en goed bevonden, en dat stond allemaal in een Engelstalig boek. Nadere beschouwing leert dat het gaat om de zoveelste homeopathische verdunning van de waarheid, en dat ook bij de homeopathie geldt: hoe beter onderzoek, hoe minder de resultaten.

De golf van optimisme begon voor zover ik kan nagaan met een bespreking door de vurige pleitbezorger van de homeopathie Dana Ullman op 15 februari 2012 in de Huffington Post. Daarna werd het ook door diverse Nederlandse propagandisten overgenomen (zie de website van de VtdK voor details). Het is eigenlijk ouwe koek. In 1998 had de Zwitserse regering besloten dat vijf soorten altogeneeskunde mits door artsen beoefend door de ziektekostenverzekering zouden worden terugbetaald met ingang van 1 juli 1999, en wel voor de duur van zes jaar. Voorts startte er een Programm Evaluation Komplentärmedizin (PEK). Voor dat programma werd aan diverse onderzoekers om hun mening gevraagd. Daaruit resulteerde onder meer het bekende onderzoek van Shang et al. Ook de homeopaten mochten een bijdrage leveren. Die leverden een compleet boek in, Homöopathie in der Krankenversorgung – Wirksamkeit, Nutzen, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit, onder redactie van Gudrun Bornhöft en Peter F. Matthiessen (VAS, Frankfurt a/M, 2006), beide verbonden aan de antroposofische universiteit van Witten/Herdecke (foto Matthiessen rechts). Het resultaat van dit alles was dat de Zwitserse regering subiet de geldkraan weer dichtdraaide. Het is moeilijk vol te houden dat het boek dus het standpunt van de Zwitserse regering vertegenwoordigt.

Maar na een petitie en een referendum (in 2009) moet er toch weer voor een periode van zes jaar (tot 2017) vergoed worden, waarna er weer een evaluatie komt. Een Engelse vertaling van het boek verscheen in 2011 bij Springer onder de titel Homeopathy in Healthcare – Effectiveness, Appropriateness, Safety, Costs. Sommige hoofdstukken werden uitgebreid. Onder meer werd een uitgebreide kritiek op het artikel van Shang toegevoegd.

Ullman schreef: ‘The report cited 29 studies in “Upper Respiratory Tract Infections/AllergicReactions,” [URTI/A, jwn] of which 24 studies found a positive result in favor of homeopathy.’ Dat staat allemaal in hoofdstuk 10 van het boek, geschreven door Bornhöft en enkele artsen, op een na allemaal homeopaat. (noot 1) Op de foto’s rechts de homeopathische huisarts Christina Vogt-Frank en de homeopathische docent-psychiater Marco Righetti.

De genoemde 29 studies zijn lang niet allemaal RCT’s, dat wil zeggen onderzoeken met controlegroep en verloting (Randomised Controlled Trial). Verder is het aantal verrassend klein, zelfs als je in aanmerking neemt dat er niet verder werd gezocht is dan 2003. Zonder van mijn stoel te komen vond ik er 161 op internet, waarvan ongeveer driekwart in homeopatenbladen en dergelijke. De onderzoekers waren zelfs niet staat geweest 25 studies te lokaliseren die in eerdere meta-analyses waren besproken. Bij één artikel dat ze wel hadden gevonden, zagen ze een ander artikel dat er in hetzelfde tijdschrift pal voor stond over het hoofd. Een ander artikel konden ze niet in de beschikbare tijd te pakken krijgen. Kennelijk is hoofdstuk 10 een haastklus geweest. Daarentegen namen ze wel een zeer obscuur artikel op over een wonderbaarlijke genezing met iets hoogverdunds. De abstract van het artikel (zie blogbijdrage van 14 juli hieronder) weidt slechts uit over de geneesmiddelsymptomen (aanvallen van paranoia) van het middel en vertelt alleen wat de ene [!] behandelde zieke mankeerde, namelijk de ziekte van Pfeiffer, die ook nog buiten het raamwerk URTI/A valt. Wat ook over het hoofd gezien is, is een artikel van Riverón-Garrote et al. dat een p-waarde van 0,00000000001 oplevert. Een dergelijk fantastisch resultaat is ofwel Nobelprijswaardig ofwel incompetentie op het frauduleuze af. Het stond in een obscuur Mexicaans homeopatenblad.

Al lang geleden is opgemerkt dat alleen behoorlijke RCT’s nog zinvol zijn. Mensen behandelen voor klachten die vaak vanzelf overgaan en dan constateren dat het allemaal zo goed ging, levert geen informatie, en al helemaal niet als patiënt en behandelaar beide gelovigen zijn. Nu zijn er voor de klachten waar het om gaat in totaal volgens mijn vluchtige overzicht ruim 40 RCT’s (waarvan meer dan de helft in alternatieve periodieken), waarvan er 13 in hoofdstuk 10 besproken worden. Eigenlijk is het niet erg zinvol RCT’s over ‘homeopathie’ te doen. Homeopathie is in werkelijkheid zo’n allegaartje aan behandelingen dat je net zo goed RCT’s over ronde pillen kunt doen. Zelfs als zo’n onderzoek positief uitvalt, weet je nog niets over andere ronde pillen. Maar het gaat me er nu even om te laten zien hoe leugenachtig hoofdstuk 10 omspringt met de gegevens.

Als we ons beperkt tot dubbelblinde placebogecontroleerde onderzoeken met meer dan 50 zieken dan houden we maar 11 RCT’s over.

Het Oscilloccocinum-bedrog

Twee daarvan zijn proeven met het middel Oscillococcinum van Boiron. Die heb ik al elders besproken, dus hier een samenvatting. Ferley et al. (1989) onderzochten bijna 500 grieperige personen maar beperkten zich tot de vraag hoe het zat met degenen die in 48 uur genezen waren. Correct berekend zouden ze p=0,0494 (dus minder dan 0,05 dus ‘statistisch significant’) gekregen hebben. Het verdachte is dat dit net het enige van 14 mogelijk resultaten is die ze hadden kunnen bekijken. Het is een raar criterium, want wat heeft een zieke er nu aan te weten dat áls hij binnen 48 uur (maar niet binnen 36 of 72 uur) herstelt, hij een iets grotere kans heeft om het medicijn geslikt te hebben in plaats van een placebo?

Hoe dan ook, het onderzoek werd begin 1991 overgedaan door een groep onder leiding van Philippe Belon (foto rechts), het hoofd van een onderzoekslab van Boiron en eerder medeauteur van het spraakmakende Nature-artikel uit 1988 van de groep van Benveniste (noot 2). Ik citeer even uit Papp et al. (1998) :

According to the Krauth test, the null hypothesis (the number of patients free of symptoms after 48 hours is equal in both treatment groups) was contradicted at a statistically significant level. The data show a clear improvement in health in the verum group. Probability by the Krauth test: P = 0.0028.

De lezer zou denken dat dit een fraai resultaat is. Maar wat zijn de cijfers? Er waren 167 patiënten in beide groepen (oorspronkelijk 188 verum, 184 placebo). Het aantal dat in 48 uur genezen was, bedroeg 57, te weten 32 verum en 25 placebo. Hoe je het ook wendt of keert, deze getallen geven p=0,4, met andere woorden: er blijft niets over van de hypothese van Ferley.

Wat die Krauth-test is, wordt niet toegelicht maar de abstract van het artikel verschaft een aanwijzing. Daar staat heel wat anders:

Effectiveness was defined as a statistically signicant greater decrease in symptoms after 48 hours in the verum group or a shorter duration of symptoms in comparison to the placebo group.

Het lijkt er, mede gezien wat Wikipedia over een artikel van Krauth meldt, dat de auteurs na afloop van de proef, op basis van tweemaal daags bepaalde gegevens over tien ziektesymptomen, geprobeerd hebben een patroon te vinden dat zo kenmerkend mogelijk was voor het verschil tussen placebo en verum. Ik kan dit niet anders betitelen dan als grof bedrog. Het artikel verscheen dan ook pas 7 jaar later in een homeopathisch tijdschrift, en het is ook niet in Pubmed samengevat.

Homeopathie verliest met 1-8

Zo blijven er nog negen studies over die min of meer serieus te nemen zijn. In vierkante haken zet ik het nummer zoals in hoofdstuk 10.

Wiesenauer, M., Gaus, W. (1985). Double-blind Trial Comparing the Effectiveness of Galphimia Potentisation D6 (Homoeopathic Preparation), Galphimia Dilution 10-6 and Placebo on Pollinosis, Arzneimittelforschung 35(11):1745-1747. [8]
In totaal 213 patiënten kregen een standaardmiddel tegen hooikoorts. Er werden 164 geanalyseerd, en de conclusie was:

… no statistical significance was achieved …

In hoofdstuk 10 staat echter dat er een positieve trend was. Dat ziet men vaker in dit soort publicaties: vind men niets significants, maar wel in de een of andere zin een verschil, dan heet het dat men een trend heeft gevonden. Met andere woorden ’trend’ is een eufemisme voor ‘niks gevonden’.

Reilly, D.T., Taylor, M.A., McSharry, C., Aitchison, T. (1986). Is Homoeopathy a Placebo Response?, Controlled Trial of Homoeopathic Potency – With Pollen in Hayfever as Model, Lancet II.2:881-886. [6]
Dit artikel trok veel aandacht, en Biohorma gaf zelfs een persbericht uit getiteld ‘Genezing door homeopathie onomstotelijk bewezen’ toen David Reilly (foto) een lezing kwam houden in 1987. Aanvankelijk werden 158 patiënten gerandomiseerd, maar bij de analyse waren het er nog maar 108 of 109. De patiënten werden behandeld met wat ik maar noem ultra-isopathie, namelijk extreem verdunde ziekteoorzaak (in dit geval 10⁶⁰ maal verdund stuifmeel tegen hooikoorts, dus ruwweg 1 stuifmeelkorrel op de totale massa van het zichtbare heelal) toegediend zonder verdere homeopathische vragen om het juiste middel te vinden. De patiënten moesten op een lijntje van 100 mm aangeven hoe goed of slecht ze zich voelden (0 = prima, 100 = uiterst beroerd). Zoiets heet een VAS. Als we voor een dergelijke subjectieve score alleen maar kijken naar beter / gelijk / slechter krijgen we voor de verumgroep 34 / 9 / 13 en voor de placebogroep 27 / 5 / 21. Dat is niet om naar huis over te schrijven, en pas als je naar de scores zelf kijkt, zie je dat het verschil in gemiddelde net statistisch significant (p=0,02) is. We weten eigenlijk niet goed of de auteur meerdere manieren heeft zitten proberen om de uitkomst zo gunstig mogelijk voor te stellen.

Wiesenauer, M., Gaus, W., Bohnacker, U., Häussler, S. (1989). Wirksamkeitsprüfung von homöopathischen Kombinationspräparaten bei Sinusitis: Ergebnisse einer randomisierten Doppelblindstudie unter Praxisbedingungen. Arzneimittelforschung 39:620-625. [10]
Het ging hier om 152 patiënten verdeeld over vier groepen die placebo of combinatiepreparaten kregen. Conclusie:

There was no remarkable difference … between the active drugs and placebo….

De Lange-de Klerk, E.S.M., Blommers, J., Kuik, D.J., Bezemer, P.D., Feenstra, L. (1994). Effects of homoeopathic medicines on daily burden of symptoms in children with recurrent upper respiratory tract infections. British Medical Journal 309:1329-1332. [1]
Het hele artikel staat hier.
Dit promotieonderzoek van Elly de Lange (recente foto van Dr. De Lange-de Klerk links) betrof 170 kinderen (175 gerandomiseerd). Die werden een jaar lang gevolgd terwijl ze klassiek-homeopathisch individueel behandeld werden naast de gewone huisartsbehandeling. Daarbij kregen ze gemiddeld ruim zesmaal een hoogverdund homeopathisch middel voorgeschreven. Het viel negatief uit voor de homeopathie. Dat wil zeggen, er was wel een verschil tussen beide groepen, maar dat was zo klein dat het naar de gebruikelijke statistische maatstaven niet aan de behandeling kon worden toegeschreven, en zelfs geen aanleiding vormde voor verder onderzoek. Ik heb uitvoerig over dit onderzoek in Skepter geschreven. Omdat verschillende onderling samenhangende uitkomstmaten toch in dezelfde richting wezen concludeerden de auteurs:

In conclusion, the observed differences between the groups were small but consistent. The clinical relevance, however, is questionable.

Op basis van deze uitsmijter merkt hoofdstuk 10 dit aan als een artikel met een positieve trend.

Aabel, S. (2000) No beneficial effect of isopathic prophylactic treatment for birch pollen allergy during a low-pollen season, A double-blind, placebo-controlled clinical trial of homeopathic Betula 30c. British Homeopathic Journal 89(4):169-173. [4]
Alweer ultra-isopathie, deze keer met hooikoorts door berkenstuifmeel (foto rechts: berkenkatjes) bij 73 jonge mensen van wie bekend was dat ze hooikoortslijders waren, en conclusie:

Surprisingly, the verum treated patients fared worse than the placebo group.

Jacobs, J., Springer, D.A., Crothers, D. (2001) Homeopathic treatment of acute otitis media in children, A preliminary randomized placebo-controlled trial. The Pediatric Infectious Disease Journal 20(2):177-183. [22] Deze keer 75 kinderen met middenoorontsteking en klassieke individuele homeopathie. Conclusie:

differences were not statistically significant.

De auteurs laten merken het niet gesnapt te hebben, want ze vermelden: ‘significant decrease in symptoms at 24 and 64 h after treatment in favor of homeopathy’. De term statistisch significant kan alleen maar betrekking hebben op één van tevoren afgesproken uitkomst, niet op het resultaat van een visexpeditie in de data na afloop van het onderzoek. De auteurs van hoofdstuk 10 zien ook dit artikel aan voor een bewijs van een positieve trend.

Friese K.H., Feuchter U., Lüdtke R., Moeller H. (2001) Results of a randomised prospective double-blind trial on the homeopathic treatment of adenoid vegetations. European Journal of General Practice 7:48-54. [24]
De link verwijst naar een ander artikel over hetzelfde onderzoek.
Alweer klassiek homeopathie, ditmaal om bij 97 (82 geanalyseerd) kinderen na te gaan of je kon vermijden dat hun amandelen verwijderd moesten worden. Conclusie:

These results show no statistical significance

een berekening leert p=0,6.

Lewith, G.T., Watkins, A.D.; Hyland, M.E.; Shaw, S.; Broomfield, J.A.; Dolan, G.; Holgate, S.T. (2002) Use of ultramolecular potencies of allergen to treat asthmatic people allergic to house dust mite: double blind randomised controlled clinical trial, BMJ 324:520-523. [25]
De link geeft het hele artikel.
Hier werden 242 astmalijders gerandomiseerd, 202 geanalyseerd en de behandeling was weer ultra-isopathie. Conclusie:

Homoeopathic immunotherapy is not effective in the treatment of patients with asthma.

De auteurs weten niet goed raad met het verschijnsel dat verschillende criteria een nogal anders verloop laten zien. Zo is homeopathie statistisch gesproken gemiddeld in het voordeel in week 3, gemeten naar VAS (bovenste plaatje), maar als men naar de FEV₁ kijkt (onderste plaatje), is de homeopathie tot aan week 16 steeds sterker in het nadeel. Die laatste waarde geeft aan hoeveel liter de patiënt in een seconde kan uitademen als hij of zij maximaal zijn best doet na een zo diep mogelijke inademing. Het komt wel vaker voor dat subjectieve maten zoals VAS een heel ander beeld te zien geven dan objectieve zoals FEV₁. Dit onderzoek staat in hoofdstuk 10 zelfs aangemerkt als significant positief.

White, A., Slade, P.; Hunt, C.; Hart, A.; Ernst, E. (2003) Individualised homeopathy as an adjunct in the treatment of childhood asthma, A randomised placebo controlled trial. Thorax 58(4):317-321.[29]
Alweer astma, ditmaal 96 kinderen die 12 maanden gevolgd werden en klassieke individuele homeopathie kregen, dus net zoals als het onderzoek van Elly de Lange, maar met astma. Conclusie:

no evidence that adjunctive homeopathic remedies … are superior to placebo.

Of wint toch met 5-4?

We zien dus negen onderzoeken, waarvan alleen een van de eerste een nauwelijks significant resultaat opleverde, wat dus wil zeggen dat nader onderzoek nodig is om te bepalen of het iets is. De acht latere onderzoeken, met ook samen ongeveer achtmaal zoveel geanalyseerde patiënten, van wie velen zeer lang gevolgd werden, niet alleen maar vijf weken zoals bij Reilly, leverden niets op, maar de auteurs van hoofdstuk 10 beweren dat van deze 9 er in totaal 5 positief voor de homeopathie uitvielen. Bij de hier niet besproken studies van mindere kwaliteit komt de score nog veel hoger uit: 14 van de 18 ‘positief’. In voetbaltermen: men stelt een verpletterende nederlaag voor als een solide overwinning.

In hoofdstuk 10 staat nog wel meer waarop aanmerkingen te maken zijn, zoals de neiging om naar excuses te zoeken als een studie niet goed uitkomt. Vaak heet het dan dat niet goed rekening is gehouden met allerlei bijkomend homeopathisch bijgeloof.

Het lijkt me alles bij elkaar een goed voorbeeld van de manier waarop de roze bril van de homeopathie werkt. Daar schreef ik al eerder over op de website van de VtdK.

Een van de wonderlijke opvattingen van homeopaten is dat ze wel graag willen schermen met de uitkomst van RCT’s, maar dat ze ten eerste niet de minste aanstalten maken om de basis van hun geloof, namelijk de geneesmiddelbeelden, daarmee te toetsen, en ten tweede dat ze alle wetenschap van de afgelopen twee eeuwen die zegt dat hun methode niet werkt (het gaat heus niet alleen om hoge verdunningen) naast zich neer leggen.

Noten

1.  Stefanie Maxion-Bergemann, Gudrun Bornhöft, Denise Bloch, Christina Vogt-Frank, Marco Righetti, André Thurneysen. (2011) Clinical Studies on the Effectiveness of Homeopathy for URTI/A (Upper Respiratory Tract Infections and Allergic Reactions) in: Homeopathy in Healthcare – Effectiveness, Appropriateness, Safety, Costs. G. Bornhöft and P.F. Matthiessen (eds.), Berlin etc., Springer 2011, p. 127-157.

2. Papp R., Schuback G., Beck E., Burkard G., Bengel J., Lehrl S., Belon P. (1998). Oscillococcinum in patients with influenza-like syndromes: a placebo-controlled double-blind evaluation. British Homeopathic Journal 87:69-76