Ongerustheid als gezondheidsprobleem

Angst fresst alle Seele auf… – R. Fassbinder

door Peter Bügel en Wiebe Veenema

ongerustheid1Nooit was men zo gezond als nu, en nog nooit hebben de huisartsen het zo druk gehad. Overheid en media maken de Nederlander ziek van zorgen.

De Huisarts

De eerste handeling, iedere ochtend, is het opstarten van de computer en het maken van een uitdraai van de voorgaande avond en nachtdienst. Wat is er gebeurd? Wie is er met spoed ingestuurd, gezien of behandeld? Wie is er aangehoord en doorverwezen naar het spreekuur van de volgende ochtend? Het is te hopen dat dat laatste met niemand is gebeurd. Het ochtendspreekuur staat, zoals gewoonlijk, helemaal volgepland. Het ertussen plaatsen van acute problemen is niet makkelijk. Dat is het probleem van de doktersassistente.

De avond tevoren is er een uitgebreide reportage op de televisie geweest over de gevaren van legionella. Daar heeft maar één patiënt over gebeld. Een moeder was dodelijk ongerust omdat haar kinderen een fietspompje, dat met water enige tijd had buiten gelegen, over elkaar hadden leeggespoten. De dienstdoende dokter was er in geslaagd haar telefonisch gerust te stellen. Het zou me niet verbazen wanneer ze er vandaag nog op terugkomt. Een dubbele check bij de eigen huisarts geeft nog meer zekerheid.

Het spreekuur begint rustig. Een 17-jarig meisje komt voor een herhaling van de pil. Ik vertel dat dat best telefonisch kan. Ze wordt rood en begint wat zenuwachtig te wiebelen. Kennelijk is er iets aan de hand. Wat stotterend vertelt ze dat ze in een blad dat ik niet ken, misschien een tienerblad, gelezen heeft dat je, wanneer je niet kunt klaarkomen, je de huisarts moet raadplegen. Ik vraag of er ook in het blad gestaan heeft wat de huisarts dan moet doen. Daar raakt ze van in verwarring. Ze besluit dat mijn taak moet zijn te kijken of `alles wel goed is’. Ik vertel haar dat de meeste vrouwen niet klaarkomen van alleen geslachtsgemeenschap en dat daar vrijwel nooit een lichamelijke oorzaak voor is. Ik geef nog een ongevraagd advies. Misschien moet ze samen met haar vriendje proberen uit te zoeken hoe ze wél een orgasme kan krijgen. Als ze vertrekt geloof ik niet dat ze helemaal tevreden is.

Een 43-jarige vrouw is de volgende patiënt. Ze heeft een kalknagel (een soort schimmelinfectie) op haar grote teen en ze heeft gehoord dat daar tegenwoordig iets voor is. Ik besef ineens dat deze vraag zich de afgelopen weken herhaaldelijk heeft voorgedaan. Ik vraag hoe ze weet dat er iets voor is. Er blijkt een televisiereclame te zijn met het advies de huisarts te raadplegen. Eigenlijk is dat verboden, reclame maken voor geneesmiddelen. Het zal wel in zo’n verkapte vorm gebeuren dat er juridisch niets op aan te merken valt. Ze heeft inderdaad een onmiskenbare kalknagel. Ik besluit weer eens mijn best te doen en de voorlichting te geven, die de televisie klaarblijkelijk niet heeft geboden. Ik leg uit dat er middelen bestaan die je drie maanden, met tussenpozen, moet slikken. Het succes daarvan is pas na een jaar zichtbaar. Maar, leg ik uit, het is pittige medicatie. Na een week slikken moeten de leverfuncties gecontroleerd worden om te zien of de lever er wel tegen kan. Na deze uitleg besluit ze van medicatie af te zien. Ze leeft er per slot al jaren mee en wil geen risico’s lopen.

Een onderbreking. De assistente heeft een afspraak tussendoor gemaakt met een artsenbezoekster. Een aantrekkelijke dame, die biologie gestudeerd blijkt te hebben. Ze wil even onder mijn aan dacht brengen dat in de herfst een wetenschappelijke conferentie met allemaal hooggeleerden plaatsvindt over risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Op Aruba. Bij haar vertrek laat ze een brochure achter en een vulpen met de naam van het medicijn dat haar firma maakt tegen te hoog cholesterol.

De volgende patiënt is een stoere bruinverbrande dertiger met een pakje zware shag in de borstzak van zijn spijkerjack. Op de vraag waar hij voor komt, stroopt hij zijn mouw op. Een bruine gespierde onderarm verschijnt. `Wat is dit?’ vraagt hij, wijzend op een moedervlek. Een moedervlek, riposteer ik, is er wat bijzonders mee? `Ja, volgens mij is hij groter geworden, maar ik weet het niet zeker. Ik werk in de bouw en dan ben je veel buiten, ziet u, veel in de zon.’ Ah, u was bang dat het kwaadaardig geworden was. `Nou, bang, bang, maar je moet oppassen, hè, niet te lang in de zon. Maar ja, wij werken acht, negen uur buiten, elke dag.’ Ik leg uit dat kwaadaardige moedervlekken niets met de zon te maken hebben en bovendien gelukkig heel zeldzaam zijn. `Maar dat is toch steeds op televisie, zo’n hoe heet het, zonwijzer of zoiets.’ Ik probeer duidelijk te maken dat dat om een andere, een ongevaarlijke, vorm van kanker gaat. Maar waarom dan al die stampij? Daarop heb ik geen antwoord.

Nu verschijnt een moeder met haar elfjarige zoontje. Ze ziet er zorgelijk uit. Douwe wil soms zijn Ritalin niet slikken. Terwijl hij weet dat hij er niet buiten kan, met zijn ADHD. Ik vraag wat er gebeurt wanneer hij het niet slikt. Al snel wordt duidelijk dat ik deze vraag zal betreuren. De laatste keer dat hij zijn medicijnen vergeten had, was hij zoek geraakt op de vliegshow op Leeuwarden. Vanwege zijn ADHD hadden de ouders onmiddellijk alles uit de kast gehaald. Op de grote beeldschermen werd het jongetje met naam en toenaam genoemd alsmede de omstandigheid dat hij zijn ADHD-medicatie niet had ingenomen. Er werd verondersteld dat hij zich wel eens kon schuilhouden in een hangar, of ondereen auto. Pas nadat zijn foto vertoond was werd hij teruggevonden. Hij zat gewoon rustig op de tribune naar de vliegtuigen te kijken. Ik opper dat de moeder wel erg ongerust is. Wanneer ik echter opmerk dat ADHD niet zo heel erg is en een paar jaar geleden nog niet eens bestond, kijkt ze me zeer ongelovig aan. Het is toch een hersenstoornis, het brein doet het toch niet goed? Haar man heeft het nog opgezocht op Internet. Haar man en zij blijken in voortdurende angst te leven door de diagnose. Zonder medicijnen wordt het immers alleen maar erger. Kan ik Douwe niet vertellen dat hij iedere dag zijn pil moet innemen?

Douwe meldt desgevraagd dat hij `raar’ wordt van die pillen. Hij kan daar verder niet veel over zeggen. Mijn voorzichtige suggestie om het eens een tijdje met wat minder te proberen, valt niet in goede aarde. Ik besluit Douwe terug te verwijzen naar de kinderarts die het middel heeft voorgeschreven.

Tieneraids

Nu verschijnt een 40 jarige man in een modieus kostuum. Wanneer hij binnenkomt gaat zijn mobieltje. Hij meldt de beller dat hij binnen vijf minuten zal terugbellen. Hij wil even weten hoe hoog zijn cholesterol is. Wanneer ik vraag waarom, is hij oprecht verbaasd. Iedereen weet toch dat dat regelmatig moet?

Bij doorvragen blijkt hij een populair-wetenschappelijk programma op televisie gezien te hebben over nieuwe cholesterolremmers. Ik geef hem een briefje voor het huisartsenlaboratorium. Verbaasd en teleurgesteld omdat ik dat zelf niet even kan meten, vertrekt hij.

De volgende patiënt is een 68-jarige weduwe, die graag medische artikelen in de bladen leest. Ze heeft daaruit begrepen dat sommige dokters voorstander zijn van een regelmatige bloeddrukcontrole voor mensen van haar leeftijd. Haar bloeddruk is, zoals al jaren, perfect. Zo snel zijn we echter niet klaar. Ze wil weten wanneer ik mijn patiënten in haar bejaardenflat ga oproepen voor het ondergaan van een botdichtheidsmeting. Ze heeft gelezen dat artsen dat aanraden vanwege botontkalking op latere leeftijd. Bovendien hebben de patiënten van een collega in de flat wel zo’n uitnodiging ontvangen. Dat wist ik niet, ik ben verbluft.

Ik vertel haar dat het een onderzoek van de farmaceutische industrie is met de bedoeling de beurzen van dokters en pillenfabrikanten te spekken. Verder verzoek ik haar deze mare in haar flat te verspreiden. Niet geheel overtuigd vertrekt ze uit mijn spreekkamer.

Een 17-jarige jongen zag op televisie een uitzending over de ziekte van Lyme. Hij is zich rot geschrokken want vier dagen geleden heeft hij een teek van zijn voet gehaald. Hij heeft op die plaats nog een klein rood vlekje. Verder geen klachten. Ik leg uit welke verschijnselen bij de ziekte van Lyme horen en geef hem een folder van de GGD over tekenbeten. Wanneer de genoemde alarmsignalen optreden kan hij terugkomen. In plaats van opgelucht te vertrekken blijft hij zitten. Hij had van de televisie begrepen dat je beter als voorzorg een penicillinekuur van twee weken kon nemen. Eigenlijk wil hij dat liever. Voor de zekerheid. Wanneer ik daar niet aan wil beginnen verlaat hij ontevreden de spreekkamer.

Een 40-jarige mevrouw is de volgende patiënt. Een vrouw die ik weinig zie. Als ik vraag waarom ze nu komt bemerk ik een zekere aarzeling. Maar dan zegt ze dat ze een uitstrijkje moet. Ze heeft een oproep van de GGD. Ik vraag of ze bijzondere klachten heeft op dat gebied. Nee, er is niets anders dan anders. Wanneer ik enigszins verbaasd doorvraag waarom ze nu dan ineens een uitstrijkje wil, begint ze tot mijn stomme verbazing te snikken. Daarbij opent ze haar tasje en haalt daar een opgevouwen artikel uit. U wilt geen uitstrijkje maken, zegt ze opeens. Net als ik wil uitleggen dat het een taak van mijn assistente is, hervat ze met: dat wilde u vijf jaar geleden ook al niet. Daar kan ik mij niets van herinneren en het computerscherm geeft ook al geen soelaas. Hier, leest u dit eens. Ze reikt me een artikel uit een damesblad aan. Een vluchtige beschouwing leert dat het gaat over de wijsheid van geregelde controle van de baarmoederhals. Vijf jaar lang heb ik in de rats gezeten, vervolgt ze. U zei toen dat u het niet nodig vond. Ja, zeg ik, dat kan wel, als je geen klachten hebt, vind ik het eigenlijk onzin. Maar waarom worden alle andere vrouwen dan wel steeds opgeroepen? Ja, zeg ik, maar wetenschappelijk is het eigenlijk een achterhaalde zaak. Maar dat stuk uit Libelle is van vorige week! Gelukkig slaag ik erin mijn mening daarover voor me te houden. Ik kan wel zien dat u erg ongerust bent, probeer ik. Ze kalmeert wat. Ik vind het naar dat ik u ongerust gemaakt heb, maakt u maar een afspraak met mijn assistente. Dus u vindt het nu wel goed? Ja, zeg ik, goed voor uw gemoedsrust. Nasniffend verlaat ze de spreekkamer.

Dan stappen een moeder met haar puberdochter binnen. Op mijn grappend bedoelde vraag wie de patiënt is, antwoordt de moeder dat haar dochter een test moet. Hoezo? De moeder vertelt dat dochter onbeschermd contact heeft gehad met een medescholier. Het meisje zegt niets. En nu wilt u een zwangerschapstest? Het meisje schudt haar hoofd. Wat voor test dan, vraag ik haar. Ze zegt niets. Een aidstest natuurlijk, roept haar moeder. Waarom is dat natuurlijk, vraag ik stomverbaasd. Nu kijkt de moeder verbouwereerd. Ze heeft onveilig gevreeën, zegt ze veelbetekenend. Ja maar, zeg ik, Nederlandse schoolkinderen hebben geen aids. Waar is die campagne dan voor? vraagt ze. Ik vrij veilig of ik vrij niet! Nou ja, zeg ik er zijn wel andere geslachtsziekten en als je de pil niet gebruikt kun je zwanger worden. Op dit verhulde aanbod gaat ze niet in. Dus u wilt haar niet testen? Het is medisch nutteloos, ontwijk ik. Ik wil het toch graag, ze zullen heus niet voor niks zoveel drukte maken op de televisie. Ik geef moeder een briefje voor het huisartsenlab. Met haar dochter in het kielzog verdwijnt ze.

De psycholoog

In 2001 voerde zorgverzekeraar CZ in Zuid-Limburg een vorm van prestatiebeloning in voor huisartsen. Wanneer ze zuiniger geneesmiddelen zouden voorschrijven, kregen ze meer geld voor hun nieuwe dienstenstructuur. Jaarlijks wordt zeven miljard gulden uitgegeven aan geneesmiddelen, en dat bedrag is de afgelopen tien jaar ieder jaar met tien procent gestegen. Gedacht werd dat verhogen van de beloning de sterkste stimulans was die geboden kon worden.

Het zou kunnen zijn dat geld inderdaad de belangrijkste drijfveer bij het dokteren is. Of het iets met de oorzaak van het vele voorschrijven te maken heeft valt echter te betwijfelen. Het lijkt er op alsof huisartsen niet zozeer met geldgebrek kampen als wel met een tekort aan tijd. Dit heeft twee oorzaken. Er zijn te weinig huisartsen en teveel medische vragen. Uit de voorgaande spreekuurvoorbeelden blijkt dat de media daarbij een belangrijke rol spelen. Huisartsen zien daardoor steeds meer patiënten per dag. Snel werken is dan nodig. Er zijn drie manieren om patiënten snel weer de spreekkamer uit te krijgen. De eerste is doorverwijzing naar een specialist. De tweede is de patiënt naar het huisartsenlaboratorium te sturen voor een bloedonderzoek. De derde ten slotte is een snelle afronding onder het motto: ik zal u er wat voor geven. Deze manieren hebben gemeen dat ze de kosten van de gezondheidszorg opjagen.

Er zitten twee andere tragische kanten aan. De eerste is dat deze werkwijzen de werkdruk uiteindelijk niet verlichten. De doorverwezen patiënt meldt zich na enige tijd weer bij de huisarts. De patiënt die telefonisch van zijn huisarts de boodschap krijgt dat het bloed goed was, zal hiermee geen genoegen nemen. Er moet toch een verklaring voor de klachten zijn. De patiënt die het geneesmiddel gekregen heeft zal zich ook opnieuw melden. Nadat hij de pillen bij de andere flesjes op de plank in de slaapkamer gezet heeft.

Uit allerlei onderzoek is gebleken dat de belangrijkste motivatie om de huisarts te raadplegen ongerustheid is. Na langdurige hoofdpijn, hoestaanvallen, buikpijn of vreemde vlekjes op de huid, besluit de patiënt naar de dokter te gaan. Na het lichamelijk onderzoek wacht hij gespannen op de uitslag. Is het een hersentumor, longkanker, darmkanker of huidkanker? Of is het iets dat geen kwaad kan? Doorsturen naar een specialist of aanvragen van bloedonderzoek vermindert de ongerustheid in het geheel niet. Integendeel, de dokter weet het kennelijk niet maar vind de klachten klaarblijkelijk zelf ook onrustbarend. Een receptje is weliswaar minder angstaanjagend, maar roept de vraag op of de dokter er wel genoeg aandacht aan besteed heeft. De twijfel blijft knagen en de medicijnen worden niet ingenomen. Dertig tot veertig procent van alle voorgeschreven pillen worden niet genuttigd. Artsen spreken in zo’n geval van geringe therapietrouw. In feite is sprake van slechte vraagverheldering door de arts. De patiënt kwam niet voor een pilletje maar voor geruststelling.

Rasvergiften

De andere tragische kant is de oorzaak van die toegenomen ongerustheid. Het is wonderlijk dat de mensen nog nooit zo gezond zijn geweest en nu juist veel vaker een beroep op de dokter doen. Volgens de psychologie zijn mensen zich gewoonlijk niet steeds bewust van de omstandigheid dat hun leven waarschijnlijk op een nare manier zal eindigen. Dit natuurlijk gegeven wordt door de overheid op wrede wijze verstoord met allerlei publiekscampagnes en screeningsprogramma’s die het publiek eraan herinneren dat hun gezondheid continu bedreigd wordt door dodelijke ziekten. De mensen worden daar niet gezonder van maar wel banger. Bang omdat ze te dik zijn, niet gezond eten, roken, teveel in de zon liggen, te weinig bewegen, teveel drinken en onveilig vrijen. Ze zijn bang dat ze het aan hun hart zullen krijgen, allerlei soorten kanker zullen oplopen of aan aids voortijdig aan hun einde komen. Ze voelen zich schuldig omdat ze hun cholesterol en bloeddruk niet regelmatig laten meten en niet zijn komen opdraven toen ze opgeroepen werden voor bevolkingsonderzoeken met baarmoeder, borst of prostaat als onderwerp. Het gevolg daarvan is dat allerlei schijnbaar onbetekenende klachten aanleiding geven tot doktersbezoek. Aangemoedigd door motto’s in mediacampagnes als: Let op veranderingen in uw lichaam!, Wees er tijdig bij! en Voorkomen is beter!, ziet de huisarts een aanzwellende stroom gezonde patiënten langskomen.

Naast deze overheidsbemoeienis met de gezondheid van haar burgers is er in de media, vooral de televisie, een grote aandacht voor medische kwesties. Daarbij wordt de aandacht vooral gericht op vermeende successen en doorbraken, waardoor het publiek een onrealistisch beeld krijgt van de medische mogelijkheden. De media spelen ook een belangrijke rol in de verspreiding van nieuwe ziekten. Men kan zich afvragen of aandoeningen als ADHD, RSI, whiplash, bekkeninstabiliteit, ME, enzovoorts, zonder de media een zo ruime verspreiding zouden hebben kunnen krijgen.

Minder aan de oppervlakte ligt de invloed van de grote farmaceutische industrieën. Het is gebruikelijk dat bij de introductie van nieuwe medicijnen niet alleen artsen maar ook grote groepen journalisten vergast worden op snoepreisjes en op exotische plaatsen worden geïnformeerd over de zegeningen van de nieuwe middelen. Aandacht voor de gevaren van een te hoog cholesterol en bijpassende medicatie worden vervolgens in de media breed uitgemeten.

Volgens de sociologen Hans Boutillier en Bas van Stokkom zijn veiligheid en gezondheid de hoogste politieke idealen geworden. In Justitiële Verkenningen van juni 2001 stellen zij dat de verzorgingsstaat zo langzamerhand wordt ingeruild voor een veiligheidsstaat. In plaats van het welzijn te vergroten streeft de overheid naar het reduceren van risico’s en gevaren. De politiek zet zich niet meer in voor het goede, maar reageert op angsten en onzekerheden van de burgers. Angst voor migratie, criminaliteit, drugs, milieuverontreiniging, broeikaseffect, ziekte en dood.

Vooral bij de laatste vrezen moet de overheid zich nogal ingrijpend met zijn burgers bemoeien. De staat gaat ons tegen ons zelf beschermen. We moeten gordels om, helmen op, veel fruit en weinig vet eten, veel bewegen, wel genieten maar met mate drinken, uit de zon en niet roken. Volgens de Franse filosoof Alain Gérard Slama zal dit nieuwe uitgangspunt leiden tot totalitarisme.

Historisch gezien is bemoeienis van de overheid met de gezondheid van de burgers verdacht. De Duitse regering had in 1938 als slogan dat gezondheid geen persoonlijke zaak was, maar de plicht van iedere Duitser. Het bestaan van kanker en hartziekten was het bewijs van het falen van de reguliere, `joodse’ geneeskunde. Een `natuurlijk’ dieet, met veel volkorenproducten, werd aanbevolen als remedie tegen alle ziekten. Alcohol en tabak werden omschreven als rasvergiften. Als symbool voor de nieuwe, natuurlijke geneeskunde werd de Renaissancedokter Paracelsus gekozen. Ze was gebaseerd op natuurgeneeswijze, homeopathie, antroposofie en andere pseudo-wetenschappen. Het onderwijs in de natuurgeneeswijzen werd verplicht in de medische curricula. Holistische geneeskunde was nodig om het Germaanse ras tot zijn volle lichamelijke en geestelijke bloei te brengen.

Goedbedoelde misvatting

Het waanidee dat gezondheid vooral afhankelijk is van onze leefwijze heeft inmiddels zover om zich heen gegrepen, dat men bij jong overledenen onmiddellijk vraagt naar risicofactoren. Gezondheidspropaganda is gebaseerd op wensdenken, namelijk de gedachte dat wij controle kunnen hebben over onze ziekten en dood. In werkelijkheid is het stukje waarop wij invloed kunnen uitoefenen verwaarloosbaar klein vergeleken bij factoren als erfelijkheid, cultuur, omgeving en toeval.

Doordat dit niet alom wordt beseft treedt het nare verschijnsel op dat mensen zich bij ernstige ziekten ook nog schuldig gaan voelen omdat ze niet gezonder geleefd hebben. Fabrikanten van voedselsupplementen spelen gretig in op deze trend. Slik nu, want later krijg je spijt van je ongezonde voedingspatroon.

Dat de angst er al diep in zit, blijkt uit het toegenomen appèl op huisartsen. De meest eenvoudige klachten, waarvoor de mensen vroeger geen arts zouden raadplegen, worden opgevat als aankondiging van nakend verval. De toename van voor artsen onbegrijpelijke consulten is in de beroepsgroep een steeds grotere bron van ergernis.

Omdat de gezondheidspropaganda vooral genoegens verdacht maakt, zijn veel mensen er inmiddels van overtuigd dat zij ongezond leven. De motivatie achter al deze waarschuwende geluiden is raadselachtig, omdat de schadelijkheid van de meeste verboden pleziertjes allerminst wetenschappelijk onderbouwd is.

De overheid zou hier moeten terugtreden. Het bang maken van haar onderdanen voor ziekte en dood behoort niet tot haar taak. Helemaal niet vanuit de goedbedoelde misvatting dat daardoor de bevolking gezonder zou worden. Dat wordt ze niet. Wel banger. Beseft zou moeten worden dat de media, vaak in samenwerking met Big Pharma, een dubieuze invloed hebben op het welbevinden van de bevolking.

Door al deze ontwikkelingen wordt momenteel het wegnemen van ongerustheid de belangrijkste taak van de huisarts. Patiënten presenteren hun klachten niet zozeer omdat ze ervan genezen willen worden, maar om te vernemen dat het geen tekenen zijn van een ernstige ziekte. Het is tragisch dat een groot deel van deze ongerustheid teweeggebracht is door publiekscampagnes die de bedoeling hebben de gezondheid van de bevolking te verbeteren.

Uit: Skepter 15.3 (2002)

Peter Bügel (1945-2013) was psycholoog aan de Huisartsenopleiding van de Universiteit Groningen
Wiebe Veenema (1942-2010) was huisarts.