Door het moeras van subjectiviteit
De maakbaarheid van medische kennis
door Jan P. Vandenbroucke – Skepter 13.1 (2000)
Gooi alle homeopathieonderzoeken in één meta-analyse en de werkzaamheid van oneindige verdunningen valt niet langer te ontkennen – of gaat er iets helemaal mis? Wanneer vinden we de feiten onaanvaardbaar en wanneer de theorie?
In 1714 schreef het Britse parlement een prijsvraag uit. De prijsvraag betrof het oplossen van het toen inmiddels beruchte lengtegraadprobleem. In die tijd konden zeilschepen op het midden van de oceaan wel hun breedtegraad bepalen, maar niet hun lengtegraad. Dat leidde tot zeilen in totaal verkeerde richting, te pletter slaan op rotsen: grote verliezen aan kapitaal en manschappen.
De voor de hand liggende oplossing was de lengtegraad bepalen door de lokale tijd te vergelijken met die op een `universele klok’. De lokale tijd is eenvoudig te bepalen met sterren of de zon. Elke vier minuten tijdsverschil tussen de lokale tijd en die van de thuishaven was een extra graad verder van de thuishaven. Een klok die aan de hemel staat is een prima universele klok. Galilei had kort na 1610 voorgesteld de verduisteringen van de manen van Jupiter te gebruiken. Die treden driemaal daags op, vaak genoeg dacht hij. Nog een eeuw eerder was al bedacht dat onze eigen maan een klok is die eenmaal per maand rond gaat. Mooi in theorie, maar onpraktisch, want zeilschepen zijn nu eenmaal geen sterrenwachten. Niemand kon ook de maanbaan exact berekenen. Een alternatief was dat iedereen een eigen klok met zich meenam die de tijd van de thuishaven aangaf.
Het probleem was de klok. Die moest bestand zijn tegen een zeereis uit die tijd: bestand tegen alle mogelijke slingeringen, maar ook tegen hitte en koude waardoor materialen uitzetten en inkrimpen, en tegen vochtigheid. Geen geringe opgave.
De klokkenmaker John Harrison zette zich aan het werk. Na vele jaren vervaardigde hij een klok die uitgetest werd op een reis naar Jamaica. Op de heenreis liep de klok na drie maanden slechts vijf seconden achter en na de thuisreis was de totale fout net iets minder dan twee minuten, ondanks het ruwe weer. Dat was binnen de norm. Harrison meende dus de uitgeloofde prijs in ontvangst te mogen nemen.
Hij had buiten de waard gerekend. In de jury zetelde ook de Britse koninklijke astronoom, Nevil Maskelyne, die de maanbaan probeerde te berekenen. Deze eiste dat hij de klok zelf zou testen. Hij nam hem mee naar de sterrenwacht van Greenwich en zette hem op de vensterbank pal in de volle zon en maltraiteerde hem waarschijnlijk ook anderszins, waardoor de klok tientallen seconden per dag voor ging lopen. Misschien was de klok beschadigd toen Harrison hem voor het oog van de jury helemaal had moeten demonteren, de werking uitleggen en daarna weer in elkaar had moeten zetten. De prijs werd niet toegekend omdat er experimenteel bewijs was dat de klok de norm niet haalde. (1) De koning moest er uiteindelijk aan te pas komen om Harrison recht te doen.
Waarom vertel ik u dit verhaal? Het thema van mijn uiteenzetting over hoe medische kennis gemaakt wordt is de verhouding, en de wederzijdse beïnvloeding tussen meningen en feiten, tussen theorie en waarneming, empirie en dogma.
In een eerste deel zal ik met u enkele voorbeelden bespreken van de onderlinge verhouding tussen feiten en meningen in de moderne geneeskunde. Dat zal ik achtereenvolgens doen aan de hand van voorbeelden uit epidemiologisch onderzoek naar bijwerkingen, daarna voorbeelden over medische experimenten, randomized trials, en uiteindelijk ook met voorbeelden uit basiswetenschappelijk onderzoek. De verhouding tussen theorie en feiten zal ook in de moderne geneeskunde subtiel blijken te liggen en even zullen we ons verdwaald wanen in een moeras van totale subjectiviteit. In het tweede deel zullen we oplossingen zoeken. Dat is geen louter theoretische exercitie, maar ook een hele praktische voor een Gezondheidsraad. Die moet immers uitspraken doen over de huidige stand van de wetenschap. Zo’n uitspraak moet niet slechts een mening zijn, ze moet ook onderbouwd zijn met feiten.
Tegengestelde conclusies
Hoe is de verhouding tussen feiten en meningen in de moderne geneeskunde? Ik begin met bijwerkingen van geneesmiddelen. Als voorbeeld neem ik de controverse over de moderne laag gedoseerde anticonceptiepil, de zogeheten derdegeneratiepil. Is het zo dat deze toch meer veneuze trombose veroorzaakt, dan de tweedegeneratiepil, die andere progestagene hormonen bevat?
Figuur 1 is een overzicht van de onderzoeksresultaten tot nog toe. Op de verticale as ziet u het relatieve risico: hoeveel vaker geeft een derdegeneratiepil trombose in vergelijking met de pil van de tweede generatie. Elk stipje is het resultaat van één onderzoek. (2) Op de horizontale as heb ik aangegeven of het onderzoek al dan niet gesponsord werd door een pilproducerende industrie.
U ziet dat op één onderzoek na, een Italiaans onderzoek in een kleiner tijdschrift, alle resultaten van de niet-gesponsorde onderzoekingen hoger liggen dan de gesponsorde. Het niet-gesponsorde onderzoek geeft aan dat de derdegeneratiepil het risico op trombose zeker verdubbelt ten opzichte van andere pillen. De gesponsorde auteurs daarentegen komen tot de conclusie dat er niets aan de hand is.
Interessant is dat één van de niet-gesponsorde onderzoekingen, een onderzoek dat oorspronkelijk een relatief risico van ongeveer twee vond, gebaseerd was op een groot gegevensbestand dat tegen betaling verkrijgbaar is. Deze gegevens zijn onlangs verworven door één van de gesponsorde auteurs. Hij analyseerde de gegevens opnieuw met iets andere criteria en indelingen, en zie: hetzelfde gegevensbestand leverde een relatief risico dat niet noemenswaardig afweek van één: niets aan de hand dus.
Wat is nu nog het verschil tussen onze moderne epidemiologie en het klokkenexperiment uit de 18de eeuw? Eén en dezelfde klok, in andere handen, geeft verschillende tijden. Eén en hetzelfde gegevensbestand, in verschillende handen, leidt tot volstrekt tegengestelde gevolgtrekkingen.
Dit voorbeeld is niet uniek. De grootste bijwerkingencontroverse in deze eeuw is die over sigaretten roken en longkanker. Op het ogenblik spitst de controverse zich toe op passief roken. Daarover zijn een beperkt aantal studies verschenen, maar nog een veel groter aantal meta-analyses en commentaren. Vorig jaar verscheen een meta-analyse van de meta-analyses, waaruit bleek dat de conclusies van de afzonderlijke commentaren goed voorspelbaar waren op basis van de financiering van de auteurs. (3) De afgelopen decennia is heel vaak vertoond dat conclusies uit literatuuroverzichten bepaald schijnen door de financiering van de auteurs.
Trechterplot
De problemen treden niet alleen bij het `softe’ observationele epidemiologisch onderzoek. We vinden het ook bij het randomized controlled trial (RCT), harde basiswetenschap dus. We beginnen met een wat buitenissig voorbeeld, homeopathie, voor we overgaan tot de reguliere geneeskunde.
Zoals bekend gaat het bij homeopathie om extreme verdunningen die elke chemische activiteit onmogelijk maakt. Door zachtjes schudden zou de geneeskracht van de betrokken middelen eindeloos gekopieerd kunnen worden op alcohol en dan van de `ingeprente’ alcohol op nieuwe alcohol enzovoorts. Chemisch volslagen onzin.
Een RCT voor homeopathie komt neer op een kansspelletje tussen twee placebo’s waartussen chemisch geen verschil is. Wat zou daar uit moeten komen? Hooguit de toevalsvariatie die in een onderzoek altijd aanwezig is. Dat wil zeggen, dat je van een verzameling van verschillende onderzoekingen naar homeopathie verwacht dat ze zich groeperen in een fraaie trechterplot, zoals op figuur 2.
Elk puntje stelt een RCT voor (uit een computersimulatie). De horizontale coördinaat is de uitkomst. In het midden ziet u geen effect, nul verschil dus. Verticaal is de grootte van het onderzoek. Kleinere onderzoekingen zitten dus onderaan, en grotere bovenaan. Wat we verwachten is dat de kleinere onderzoekingen door toeval nogal wat spreiding rondom het werkelijke effect (namelijk nul) vertonen. Hoe groter het onderzoek, hoe hoger in het plaatje, hoe dichter bij de waarheid. Dat levert dus die fraaie trechter op. (4)
De werkelijkheid was anders. In 1997 verscheen een meta-analyse van RCT’s voor homeopathie, en de auteurs publiceerden figuur 3. (5) (zie ook Skepter, december 1997). Horizontaal zien we weer effect in de vorm van het relatieve risico op logaritmische schaal. Verticaal staat de inverse van de variantie, een maat voor de grootte van het onderzoek. Bij geen effect (0 dus vanwege de logaritmische schaal) zien we slechts enkele resultaten van grotere onderzoeken, maar het grootste aantal onderzoekingen centreert zich rond een logaritme van 1, ongeveer overeenkomend met een relatief risico van ruim 2, wat wil zeggen dat homeopathische verdunningen ongeveer twee keer zoveel werkzaamheid hebben als het oplosmiddel. U ziet ook een groepje extreme waarnemingen, uitbijters.
Aha, zegden sommigen, wellicht zijn sommige kleinere trials aan de negatieve kant, de kant van de onwerkzaamheid niet gepubliceerd. Je verwacht toch dat een trechterplot symmetrisch is, en als er uitbijters aan de ene kant zijn dan moeten die er ook aan de andere kant zijn. Er moeten dus negatieve publicaties achtergehouden zijn. Erg onwaarschijnlijk, zo stellen de auteurs van de meta-analyse. Ze berekenden dat er meer dan vierduizend goed uitgevoerde middelgrote onderzoekingen bewust achtergehouden zouden moeten worden om deze resultaten uitsluitend door publicatie bias te verklaren.
U en ik geven het niet op — tenminste, ik hoop dat ik u nog aan mijn zijde heb. Wellicht was de kwaliteit van het onderzoek erg slecht. Wederom hebben de auteurs van de meta-analyse hun antwoord klaar: als ze uitsluitend kijken naar het onderzoek van hoge methodologische kwaliteit, gepubliceerd in hoog genoteerde tijdschriften, blijft de werkzaamheid van homeopathie, ook in de hoogste verdunningen, nog altijd bestaan.
Laten we op dit punt samen een gevaarlijk gedachte-experiment uitvoeren. Stel dat dit plaatje niet ging over homeopathie, maar over een medicatie waarin we rotsvast geloven. Dan zouden we zeggen dat ook zonder de uitbijters er een duidelijk effect was, en we zouden de waarschuwingssignalen (uitbijters, grote onderzoeken zonder effect) wegredeneren.
Ik waarschuwde u over dit gedachte-experiment: het lijkt alsof we alles hebben omgedraaid. Zonet dachten we nog dat we ons door echte waarnemingen, echte feiten moesten laten leiden, om te zien of een theorie juist is. Nu lijkt het erop dat we de waarnemingen, de onderzoeksresultaten al dan niet geloven, afhankelijk van onze theoretische inzichten.
Waarom vertonen RCT’s over homeopathie dit effect? Enkele jaren geleden verscheen een overzicht over een groot aantal gepubliceerde randomized trials, waaruit bleek dat de verumgroep gemiddeld kleiner was dan de placebogroep. (6)
Klaarblijkelijk worden patiënten vaker uit een verum- dan uit een placebogroep verwijderd, ook als de analyse zogenaamd volgens intention-to-treat was en het hele onderzoek dubbelblind. Evenzo blijken RCT’s met externe sponsoring vaker significant positieve resultaten te vertonen dan die zonder sponsoring. (7)
Op de een of andere wijze vertoont dus het RCT, net zoals observationeel epidemiologisch onderzoek, een neiging om te behagen, en wel aan de onderzoekers die het onderzoek hebben opgezet. Dat is uiteraard niet altijd het geval, maar over het algemeen wordt er meer behaagd naarmate er gerichter gekeken wordt.
Dat is helemaal niets om beschaamd over te zijn. De geschiedenis van de wetenschap leert ons dat hetzelfde gebeurt in de fysica en in de scheikunde. Ik vermoed dat een opeenstapeling van kleine vertekeningen, kleine foutjes, exclusies, subgroepanalyses, gebrekkige blindering enzovoort de verklaring zijn voor zovele positieve onderzoekingen over homeopathie. Maar als dat zo is, dan gebeurt dat ook in de reguliere geneeskunde. Dat is moeilijker te zien en wordt vaak pas duidelijk als eerst de theorie verandert.
Gespannen verwachtingen
Toen de heparine met laag moleculair gewicht voor het eerst op de markt kwam, was de hoop dat deze medicatie beter zou zijn dan de klassieke heparine in situaties met hoog risico zoals chirurgie. Het veronderstelde andere werkingsmechanisme was de reden voor deze hoop. Enkele jaren geleden werkten Leidse en Amsterdamse onderzoekers samen aan een meta-analyse van gerandomiseerd onderzoek van klassieke en nieuwe heparine. En we vonden de verwachte effecten: betere preventie, en minder of ten hoogste evenveel bloedingen.
Omdat sommigen onder ons onverbeterlijke sceptici zijn, deelden we de onderzoekingen in twee groepen in: die met een hogere en die met een wat lagere kwaliteitsscore.
Het onderzoek met een wat hogere kwaliteitsscore bleek toen een tikje minder rooskleurig: het preventieve effect was er, maar wat kleiner, en er was nu een duidelijke tendens tot meer bloeden. (8)
Het onderzoek van mindere kwaliteit toonde het verwachte effect veel duidelijker. Sedertdien zijn de conclusies uit verder onderzoek over het algemeen voorzichtiger geworden. De nieuwe heparines zijn beter omdat ze makkelijker toe te dienen zijn, maar wat betreft werking en bijwerking blijken ze volgens publicaties nu vrijwel vergelijkbaar met de klassieke heparine te zijn.
Deze omslag ging gelijk op met verbeterd inzicht in het werkingsmechanisme van de nieuwere heparines. Dat bleek uiteindelijk toch veel te lijken op dat van de klassieke heparines. Daardoor zakten de gespannen verwachtingen weer in. (9) Klaarblijkelijk werden de eerdere en kwalitatief wat zwakkere onderzoekingen meer geleid door de oorspronkelijke biochemische inzichten, dan het sterkere en het wat latere onderzoek.
Zouden we veilig zitten als gegevens uit de basiswetenschappen op één lijn liggen met gegevens uit het klinische onderzoek? Laten we nog eens teruggaan naar de discussie rond sigarettenroken en longkanker.
De waarnemingen uit de observationele epidemiologie zijn overweldigend. Al meer dan een halve eeuw geloven wij al dat sigaretten longkanker veroorzaken, vrijwel uitsluitend op basis van de epidemiologie. Een biologisch mechanisme ontbrak, totdat enkele jaren geleden Science hoera riep: in DNA van longepitheel vonden onderzoekers dat benzopyrenen uit tabaksrook zich bonden aan plaatsen op het p53 oncongen waar vaak mutaties voorkomen. (10)
Eindelijk een `verklaring’ — maar wat voor een! P53 is vaak gemuteerd in sommige longkankers, mogelijke mutagenen uit tabaksrook binden vaak aan die favoriete mutatieplaats. En dat gebeurt niet uitsluitend in longepitheel, maar ook in andere onderzochte cellen. Al met al een ketting van nogal zwakke associatieve schakels.
Stel dat we niets wisten over longkanker en roken. In de eerste plaats zou dan niemand het de moeite waard hebben gevonden om een dergelijk onderzoek te doen, en zou dit resultaat wellicht nooit gevonden zijn. En zelfs als dat door toeval toch gebeurd was, dan zou het waarschijnlijk nooit gepubliceerd zijn, laat staan dat het Science gehaald zou hebben, omdat niemand wist van een verband tussen tabak en longkanker. De waarnemingen zouden afgedaan zijn als mogelijk een labfout, of als iets heel aspecifiek dat in alle mogelijke cellen optreedt en nog niet verklaard is.
Dit gedachte-experiment is onlangs werkelijkheid geworden in de controverse rond de derdegeneratiepil. Begin 1997 publiceerden stollingsonderzoekers uit Maastricht een nieuwe stoltest voor wat zij `verworven APC-resistentie’ noemen. De theorie is dat hoe hoger de APC-resistentie, hoe vaker veneuze trombose. Bij vrouwen die de derdegeneratiepil gebruikten, vonden deze onderzoekers veel hogere waarden. (11)
Dat zou dus het begin van een verklaring kunnen zijn. Sommigen onder ons riepen wederom hoera: nu hebben we niet alleen de epidemiologie, maar ook het begin van een basiswetenschappelijke verklaring. We hadden buiten de waard gerekend. De (gesponsorde) onderzoekers die niets mis vonden met de derdegeneratiepil zeggen dat deze afwijking onbegrepen is en waarschijnlijk volstrekt onschuldig. De afwijking verklaart niets, er is immers niets aan de hand!
In het begin van mijn betoog was alleen de observationele epidemiologie soft, maar nu blijkt in het basale stollingsonderzoek het relativisme ook hoogtij te vieren. We blijven ontgoocheld achter. Elke zekerheid glipt ons uit handen.
Japanse elektronen
Dit is niet een louter theoretische bespiegeling. De vraag rijst of je hoe dan ook nog tot een advies kunt komen of dat alle conclusies altijd even goed zijn. Dat kan toch niet zo zijn? Je moet toch kunnen beslissen of, ik noem maar wat, screening voor osteoporose wetenschappelijk acceptabel is of niet.
Hoe geraken we uit dit moeras van subjectiviteit? Ik heb het voorgelegd aan Gerard de Vries, hoogleraar wetenschapsfilosofie te Amsterdam. Ik vertelde hem over de homeopathie en over de controverses inzake bijwerkingen. Hij zei dat dit soort redeneerproblemen hem deden denken aan het Japanse elektronargument.
Stel dat een experiment in de fysica wordt uitgevoerd in de VS en in Japan, maar dat de uitslagen van de experimenten verschillend zijn. Stel dat een onderzoeker daar uit probeert te geraken met de stelling dat Japanse elektronen verschillen van Amerikaanse elektronen en dat juist dit experiment daar het bewijs van is. Volgens De Vries kun je daar alleen maar op antwoorden dat het een slap argument is, en dat de onderzoeker het zich zo wel erg gemakkelijk maakt. Als wij blijven eisen dat er maar één soort elektronen is, dan gaan we uit van eenheid in de wetenschap. Wij leggen de methodologische lat wat hoger, wat ons dwingt precies te kijken naar de experimenten die de tegenstrijdige resultaten hebben opgeleverd. Dus dan zoek je toch maar naar verklaringen in onderzoeksopzet of analyse. Die moeten uitmaken welk van beide experimentele resultaten meest geloofwaardig is.
In een medische context is het idee dat Japanners anders reageren op een medicatie dan Amerikanen veel aanvaardbaarder. Het vereist nader bevestigend of ontkennend onderzoek om het argument al dan niet uit te sluiten. Argumenten zijn slechts geldig in een bepaalde context.
Kruiswoord
In diezelfde geest las ik het werk van de Amerikaanse wetenschapsfilosofe Susan Haack. (12) Haack geeft het beeld van het kruiswoordraadsel om haar kijk op de gecompliceerde samenhang tussen experiment en theorie toe te lichten. Stel je voor dat je tijdens het oplossen van een kruiswoordraadsel op een bepaald ogenblik een aantal lange woorden hebt. Die lange woorden zijn ons houvast: onze theoretische vooronderstellingen. Van de overblijvende korte woorden, twee en drie letters, kennen we de omschrijving, dat zijn onze experimenten, die we interpreteren zodat ze bij de lange woorden passen. Het is uitsluitend als er na lang puzzelen helemaal niets blijkt te passen, dat we beginnen te twijfelen over de juistheid van de lange woorden. Dan gaan we twijfelen aan onze theorie, en plots zien we dan hoe we het lange woord kunnen aanpassen zodat de korte er in passen. Dan wijzigen we onze theorie. Behalve als de theorie te sterk is, of het experimentele resultaat onaannemelijk, zoals bij de Japanse elektronen.
Ook in de geneeskunde vinden we een samenspel tussen feiten en theorie. Zonder theorie zijn de feiten als een hoop zandkorrels, zonder structuur en doel. De theorie kan evenwel veranderen. Vijftig jaar geleden werden salicylaten bij koorts gebruikt omdat ze die verlaagden, wat dan heel geleerd het antipyretisch effect heette. Vijfentwintig jaar geleden leerde ik dat salicylaten de lichaamsklok voor de temperatuurregulatie bijstellen in de hypothalamus. En tegenwoordig horen de studenten verhalen over endorfines, prostaglandines en vooral cytokines. De theorie wordt meer en meer gedetailleerd, maar belangrijk is dat we een geheel van verklaringen nodig hebben om orde aan te brengen in de feiten, maar dat de theorie op haar beurt weer niet buiten de feiten kan.
Feiten en theorieën zijn onlosmakelijk verbonden. Ze zijn verbonden op twee niveaus. Vooreerst kunnen feiten niet bestaan zonder theorie, zelfs als die theorie een min of meer tautologische omschrijving is, zoals het benoemen van salicylaten als antipyretisch. Op een dieper niveau is echter ook de productie van feiten beladen met theorie, met meningen, of zo u wil met vooroordelen, afhankelijk van uw standpunt. Dit maakt controversen soms zo scherp. Daarom kunnen we op het front van de wetenschappelijke vooruitgang niet ontsnappen aan subjectiviteit. Het blijft steeds weer de toekomst die moet leren wie gelijk had.
Dat is altijd al zo geweest. Eén van de beroemdste onderzoekingen uit de epidemiologie is dat van John Snow over drinkwater en cholera in Londen rond 1850. Snow zou in de verschillende wijken van Londen een verschillend voorkomen van cholera hebben waargenomen, en vervolgens hebben besloten dat het aan het drinkwater moest liggen. Maar zo ging het niet. Snow had eerst zijn drinkwatertheorie, en vervolgens ging hij in achtereenvolgende epidemieën kijken of de feiten in overeenstemming waren. (13)
Nog sterker: ook zijn weergave van de feiten heeft hij aangepast aan zijn theorie. Een groot aantal tabellen in zijn boek over de verspreiding van cholera handelen uitsluitend over de eerste weken van de epidemieën die hij bestudeerde. Hij geeft zelf heel duidelijk aan waarom. (14) In die eerste weken waren de verschillen tussen de watermaatschappijen het sterkst. In de tweede helft van de epidemie ging de verspreiding van cholera verder via contact van persoon-tot-persoon, en dus vervaagde het verschil tussen de drinkwatermaatschappijen. Die vervaging wilde hij niet in zijn gegevens hebben, dus presenteerde hij vooral de eerste weken. Niet alleen zijn waarnemingen, maar ook zijn analyses, zijn dus volstrekt gedicteerd door zijn theorie.
Weg uit het moeras?
Hoe kunnen we onszelf enigszins uit het moeras van de oeverloze subjectiviteit optillen? Kernelement is dat we vooral moeten letten op de helderheid van de argumentatie rondom de feiten, en minder op de feiten zelf. Je kan niet simpelweg stellen dat een RCT het laatste woord heeft. Want dat leidt regelrecht tot de acceptatie van homeopathie en daarmee tot het verwerpen van alle natuurkunde en scheikunde. Die prijs is gewoon te hoog.
We stellen ons dan liever kritisch op tegenover de zogenaamde feiten dan tegen de scheikunde. Omgekeerd, moet je niet eender welk argument accepteren. Wanneer de belangen groot zijn, volgt een industrie zoals de tabaksindustrie de tactiek ons te verwarren door ons te bedelven onder een stortvloed van argumenten. In een uitgelekt intern memo van de tabaksindustrie stond dan ook: Doubt is our product. (15)
Sommige farmaceutische industrieën passen helaas dezelfde tactiek toe wanneer een belangrijk product in de gevarenzone komt. Zoveel mogelijk twijfel wordt over de arme voorschrijvende arts uitgestort, zodat die ten slotte besluit dat de deskundigen het ook niet meer weten en dat er dus wel niets aan de hand zal zijn. Wie serieus gaat puzzelen ziet snel een groot aantal argumenten afvallen: onlogisch — al beantwoord — strookt niet met andere resultaten, enzovoorts. Toch blijft men deze ondeugdelijke argumenten eindeloos herhalen in het PR-circuit. Dat valt buiten elke wetenschappelijke gedachtewisseling.
Maar ook na alle gepuzzel, met de beste intenties, blijft er een subjectief moment, vooral waar nog onvoldoende gegevens zijn. (*) Een wetenschappelijke adviescommissie zal feiten moeten schiften in belangrijke en onbelangrijke. In controversiële situaties kan dat niet anders, en adviezen zijn uiteraard alleen nodig als er controverses zijn.
We mogen echter wel verwachten is dat de commissie laat zien hoe zij het `kruiswoordraadsel’ oplost, rekening houdend met algemeen geaccepteerde vooronderstellingen. Keuzes maken is onvermijdelijk, maar een commissie hoort ze open en helder te beargumenteren. Dat is haar taak. Daarna is het aan het parlement om te besluiten wat daarmee te doen.
Noten
1. Sobel, D., Longitude: the true story of a lone genius who solved the greatest scientific story of his time. London: Fourth Estate, 1998.
2. Lijst referenties bij Figuur 1 verkrijgbaar bij auteur.
3. Barnes, D.E., en L.A. Bero, Why review articles on the health effects of passive smoking reach different conclusions. JAMA 1998;279, p.1566-1570.
4. Light, R.J., en D.B. Pillemer, Summing up — the science of reviewing research. Cambridge, MA. Harvard University Press, 1984.
5. Linde, K., et al., Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Lancet 1997;350, p.834-843.
6. Altman, D.G., en C.J. Doré, Randomisation and baseline comparisons in clinical trials. Lancet 1990;335, p.149-153.
7. Davidson, R.A., Source of funding and outcome of clinical trials. J. Gen. Int. Med. 1986;1, p.155-158.
8. Nurmohamed, M.T., et al., Low molecular weight heparin versus standard heparin in general and orthopedic surgery: a meta-analysis. Lancet 1992;340, p.152-156.
9. Thomas, D.P., Does Low Molecular Weight Heparin cause less bleeding? Thromb. Haemost. 1997;78, p.1422-1425.
10. Denissenko, M.F., et al., Preferential formation of benzo[a]pyrene adducts at lung cancer hotspots in p53. Science 1996;274, p.430-432.
11. Rosing, J., et al., Oral contraceptives and venous thrombosis: different sensitivities to activated protein C in women using second and third generation oral contraceptive. British Journal of Haematology 1997;97, p.233-238.
12. Haack, S., Manifesto of a passionate moderate. Chicago: Univ of Chicago Press, 1998:95.
13. Vandenbroucke, J.P., Klinische epidemiologie en de geest der hygiënisten (oratie, Leiden 1987). Utrecht: Bunge, 1988.
14. Snow, J., On the mode of communication of cholera (2nd ed). London, 1855.
15. Proctor, R.N., Cancer wars : how politics shapes what we know and don’t know about cancer. New York : Basic Books, 1995.
Bovenstaande tekst is een verkorte versie van lezing gegeven voor de Gezondheidsraad op 30 september 1999. De inhoud is mede gebaseerd op een eerdere lezing ter gelegenheid van het 175-jarig bestaan van The Lancet (1998; 352:2001-6). Met dank aan Prof.dr. G. de Vries, Amsterdam, voor kritisch commentaar en aanvulling.
(*) Een fraai voorbeeld werd onlangs gegeven door Wiersma in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, in een vergelijking van de standaard osteoporose van het Nederlands Huisartsen Genootschap en het rapport osteoporose van de Gezondheidsraad. Ogenschijnlijk leken die zeer tegengesteld: voor en tegen case-finding, voor en tegen bepaalde farmacologische interventie. Wiersma stelt dat het meest essentiële verschil tussen beide rapporten eigenlijk ligt in de houding die ze aannemen tegenover een recent op de markt gebrachte medicatie waarover nog veel onzekerheid is. Het ene rapport zegt: toch maar doen, het andere zegt: bij twijfel onthouden we ons.
De ene commissie bestaat meer uit medisch specialisten en onderzoekers op het terrein van osteoporose, die geloven in de mogelijkheden van de technologische vooruitgang en in het eigen onderzoek. De meer afwachtende huisartsencommissie heeft wellicht andere patiënten voor ogen dan de specialisten, en maakt daardoor een wat andere inschatting van de kosten en baten van het uitproberen van een nieuwe en nog onzekere medicatie. Hier, op het grensvlak van de vooruitgang, is de sprong van feiten en theorie naar handelen duidelijk subjectief. Dat hoeft niet zo te blijven als er meer onderzoeksresultaten beschikbaar komen. (Wiersma Tj. De standaard Osteoporose van het Nederlands Huisartsen Genootschap vergeleken met het rapport van de Gezondheidsraad. Ned. Tijdsch. Geneeskd. 1999;143 p.1602-1606.)