Een doorn in het oog
Het omstreden succes van EMDR
EMDR is een nieuwe psychotherapie voor mensen die last hebben van traumatische herinneringen. De methode is in korte tijd erg populair geworden onder psychologen. Maar volgens critici is er niks nieuws onder de zon. [Met updates onder dit artikel.]
door Rob Nanninga – Skepter 17.1 (2004)
NB Recentere stukken over EMDR in Skepter 33.1 (2020)
WIE een schokkende of levensbedreigende gebeurtenis heeft meegemaakt, kan last krijgen van een posttraumatische stressstoornis (PTSS). De onaangename herinneringen blijven zich dan opdringen, onder meer in de vorm van herbelevingen en nachtmerries. De slachtoffers ontwikkelen vaak een sterk vermijdingsgedrag: ze gaan alles uit de weg wat hen aan de traumatische ervaring kan herinneren. Enkele andere symptomen die kunnen optreden zijn: verhoogde prikkelbaarheid, concentratieproblemen, lusteloosheid, gevoelens van vervreemding, angstaanvallen, schrikachtigheid en slapeloosheid. PTSS staat sinds 1980 in het diagnostische handboek van psychiatrische stoornissen (DSM).
Een gangbare behandeling is cognitieve gedragstherapie. Een belangrijk onderdeel daarvan is imaginaire confrontatie (exposure). De patiënt wordt aangemoedigd om de schokkende herinneringen meermaals in geuren en kleuren te beschrijven. Als huiswerk moet hij vaak dagelijks een uur lang naar een geluidsopname van zijn eigen verhaal luisteren. Hij moet zich doelgericht en langdurig blootstellen aan de onaangename herinneringen en aan situaties die hij steeds trachtte te vermijden. Dat blijkt dikwijls een effectieve manier om de emoties af te zwakken, de ervaringen te verwerken en de PTSS-symptomen te elimineren. Een nadeel is dat het soms te veel van de patiënten vergt, waardoor ze voortijdig afhaken.
Vijftien jaar geleden publiceerde de Amerikaanse psychologe Francine Shapiro (1989) een wetenschappelijk artikel waarin ze een nieuwe en nogal merkwaardige therapie voor PTSS presenteerde. Ze noemde het EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing (de R werd in 1991 toegevoegd). Als eerste stap gaf ze de patiënt de opdracht zich een duidelijk beeld te vormen van het meest nare moment om aan terug te denken. Hij of zij moest zich ook bewust zijn van een bijbehorende lichamelijke sensatie en van een negatieve gedachte die het beeld opriep, bijvoorbeeld ‘ik ben machteloos’. Terwijl de patiënt zich hierop concentreerde, hield Shapiro twee vingers op drie decimeter afstand voor zijn gezicht en gaf hem de opdracht haar vingers met de ogen te volgen. Ze bewoog haar hand een keer of twintig snel heen en weer in horizontale of diagonale lijn. Na deze oogoefening mocht de patiënt het beeld uit zijn gedachten zetten en liet Shapiro hem diep zuchten.
Vervolgens moest hij de nare herinnering weer oproepen en op een schaal van 0 tot 10 aangeven hoeveel angst of spanning hij nog voelde. Wanneer er andere beelden of ervaringen opkwamen, werden die op dezelfde wijze behandeld. De oogbewegingen werden herhaald zolang de spanning nog niet tot het nulpunt was gezakt. Als laatste stap moest de patiënt zich het nare moment nogmaals voor de geest halen terwijl hij iets positiefs over zichzelf dacht, bijvoorbeeld ‘ik kan het aan’. De geloofwaardigheid van deze uitspraak werd beoordeeld op een schaal van 1 tot 7. Zolang de patiënt zich nog niet overtuigd toonde, liet Shapiro hem opnieuw oogbewegingen uitvoeren.
EMDR leek veel effectiever dan de gangbare methoden. Shapiro rapporteerde dat zij iedere traumatische herinnering binnen een uur onschadelijk kon maken. Voor haar onderzoek behandelde ze 22 personen, waaronder enkele Vietnamveteranen en verscheidene slachtoffers van seksueel geweld. Dank zij de oogbewegingen konden alle patiënten in een mum van tijd zonder spanning aan hun trauma’s terugdenken, en drie maanden later konden ze dat nog steeds. De meerderheid vertelde dat hun voornaamste klachten geheel waren verdwenen, en bij de rest waren de klachten verminderd. Zo was er een Vietnamveteraan die dagelijks angstaanvallen had. Overkomende vliegtuigen bezorgden hem flashbacks en hij had al in drie jaar geen erectie gehad. Een extra lange EMDR-sessie van 90 minuten, waarin drie verschillende herinneringen werden behandeld, bleek voldoende om deze problemen op te lossen. Bij een deel van de patiënten, waaronder vermeende slachtoffers van ritueel misbruik, waren meerdere sessies nodig om alle symptomen te verdrijven, maar gemiddeld niet meer dan een stuk of vijf.
Missiewerk
Shapiro (1989) schreef dat ze ervan overtuigd was dat haar artikel voldoende informatie bood om de lezers in staat te stellen 75% van alle traumatische herinneringen binnen 50 minuten te desensitiseren. Al spoedig kwam ze echter tot het inzicht dat er een tweedaagse cursus nodig was, die een jaar later werd verlengd tot vier dagen. Shapiro richtte het EMDR Institute op en had in 1995 al 10.000 certificaten verstrekt aan psychologen die haar training voltooiden. Op het document zat een fraai zegel met haar naam. Drie jaar later waren er 25.000 erkende EMDR-therapeuten en inmiddels is hun aantal gestegen tot circa 45.000. Zij vormen een hecht netwerk en zijn goed georganiseerd. De kosten van een EMDR-opleiding bedragen tegenwoordig ruim duizend dollar.
Sinds 1995 bestaat er een internationale beroepsorganisatie (EMDRIA) en zelfs een humanitaire hulporganisatie (EMDR-HAP). Wanneer zich ergens een ramp heeft voorgedaan – bijvoorbeeld een aardbeving, een terreuraanslag of een massamoord – dan kan er een professioneel team van vrijwilligers worden ingezet dat de plaatselijke hulpverleners leert hoe de getraumatiseerde slachtoffers moeten worden behandeld. Er worden ook training missions uitgezonden naar achterstandswijken, ontwikkelingslanden en andere probleemgebieden. EMDR-HAP stelt zich ten doel de ‘cyclus van geweld te doorbreken’ door binnen een lokale gemeenschap mensen op te leiden die EMDR kunnen toepassen, zogenoemde ‘ambassadors of healing‘. In de afgelopen jaren waren de psychotherapeutische missiewerkers onder meer actief in Bosnië, Bangladesh, Turkije, Noord-Ierland en de Gazastrook.
Ook in Nederland, waar de methode al sinds 1993 wordt onderwezen, groeit het aantal EMDR-therapeuten. Inmiddels zijn er ruim 500. Psychologen, psychiaters en psychotherapeuten die bij een geregistreerde EMDR-trainer een driedaagse basiscursus volgen, kunnen zich als aspirantlid aansluiten bij de Vereniging EMDR Nederland. Voor het gewone lidmaatschap is nog een vervolgcursus nodig. Wie officieel geregistreerd wil worden als practitioner, moet de nodige ervaring hebben opgedaan en enige tijd werken onder toezicht van een erkende supervisor. Men dient ook regelmatig bij- en nascholing te volgen. Vorig jaar verscheen er een Nederlandstalig handboek waarin alle stappen van het EMDR-basisprotocol staan beschreven (De Jongh & Ten Broeke, 2003).
Steeds meer wetenschappelijke organisaties erkennen EMDR als een effectieve behandeling voor patiënten met een PTSS. Inmiddels is er ook de nodige empirische ondersteuning beschikbaar. Er verschenen al een stuk of twintig gecontroleerde studies. Andere therapieën voor PTSS werden lang niet zo vaak onderzocht. Het Nederlandse Trimbos-instituut, dat wetenschappelijke kennis verspreidt op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg, bracht onlangs een rapport uit met richtlijnen voor de behandeling van angststoornissen (Van der Velde, 2003). EMDR wordt hierin genoemd als ‘één van de meest in aanmerking komende interventies bij PTSS’. Ook de nieuwste GGZ-richtlijnen vermelden dat een PTSS het beste behandeld kan worden met EMDR of met imaginaire exposure. EMDR is hard op weg om de markt te veroveren. Het komt maar zelden voor dat een nieuwe psychotherapeutische beweging zo snel terrein wint onder professionals.
100% succes
Maar er zijn ook critici. Zij storen zich aan de marketing- en wervingsmethoden die (vooral in de VS) werden gebruikt om EMDR te verbreiden. In het tijdschrift Clinical Psychology Review (Herbert et al., 2000) verscheen zelfs een lang artikel waarin EMDR onomwonden als pseudo-wetenschap werd bestempeld. De auteurs waren zeven klinisch psychologen, waaronder Jeffrey Lohr, Scott Lilienfeld en David Tolin. Dit laatste drietal publiceerde ook enkele kritische evaluaties van het onderzoek naar de werkzaamheid van EMDR (onder andere Lohr et al., 1998).
De gerenommeerde psycholoog Richard McNally (zie Skepter, december 2003) trok nog meer registers open. Hij verraste het Journal of Anxiety Disorders met een ‘vergelijkend historisch onderzoek’. Hierin beschreef hij op cynische wijze ‘de opvallende gelijkenissen tussen de geschiedenis van het mesmerisme en de geschiedenis van EMDR’. McNally (1999) noemde slechts één belangrijk verschil: het dierlijk magnetisme werd in 1784 door een wetenschappelijke commissie ontmaskerd als de kracht van suggestie. EMDR werd daarentegen in 1997 als ‘waarschijnlijk doeltreffend’ aanbevolen door een commissie van de American Psychological Association. Deze erkenning was te danken aan twee gecontroleerde studies waaruit bleek dat EMDR beter werkte dan de wachtlijst. Maar volgens McNally had het mesmerisme waarschijnlijk ook wel aan dit criterium kunnen voldoen.
We mogen niet aannemen dat alle positieve resultaten van een therapie een gevolg zijn van de speciale technieken die worden toegepast. Ze kunnen ook te danken zijn aan algemene factoren, die van elke therapie een succes kunnen maken. Enkele daarvan zijn: het enthousiasme en de overtuigingskracht van de therapeut, de geloofwaardigheid van de methode, de aandacht voor de patiënt en de positieve verwachtingen die worden gewekt. Als je patiënten die een EMDR-behandeling kregen, gaat vergelijken met patiënten die geen behandeling kregen, dan meet je misschien alleen een placebo-effect.
De kritiek richtte zich voor een deel op de oorsprong van de EMDR-beweging. Francine Shapiro was geen goed gekwalificeerde psycholoog. Zij doceerde aanvankelijk Engelse literatuur en was van plan een dissertatie te schrijven over de poëzie van Thomas Hardy. Maar nadat ze kanker kreeg, raakte ze geïnteresseerd in de connecties tussen lichaam en geest en in allerlei manieren om stress te bestrijden. Ze verhuisde naar Californië en ging studeren aan de wat alternatieve en inmiddels opgeheven Professional School for Psychological Studies in San Diego. In 1987 liep ze op een dag buiten in een park toen ze opmerkte dat de nare gedachten die steeds bij haar naar boven kwamen plotseling waren verdwenen. Zelfonderzoek bracht aan het licht dat dit fenomeen optrad wanneer haar ogen automatisch snel heen en weer bewogen. Critici betwijfelen echter of zij zich werkelijk bewust kon zijn van zulke onwillekeurige saccadische oogbewegingen.
Shapiro ontdekte dat de methode eveneens effectief was wanneer ze haar ogen doelbewust heen en weer bewoog. Ze begon het op anderen uit te proberen en besloot een experimenteel onderzoek uit te voeren. Daarvoor ontving ze in 1988 een niet erkend doctoraat. Een jaar later publiceerde ze haar onderzoeksverslag in de tweede jaargang van het Journal of Traumatic Stress. Zo kwam ze volgens de critici via een achterdeur op het psychologisch podium terecht. In haar onderzoek vergeleek ze de resultaten van EMDR met een controleconditie. De patiënten die in de controlegroep zaten, moesten hun akelige ervaringen hardop beschrijven, terwijl Shapiro hun verhaal zeven keer achtereen na een minuut onderbrak om te vragen hoeveel spanning zij nog voelden. Dit werd gemeten op de ‘subjective units of disturbance'(SUD)-schaal, die van 0 tot 10 loopt. In de controlegroep steeg de spanning van 7 naar 8, terwijl deze in de EMDR-groep naar 0 zakte.
Er is veel op dit experiment aan te merken. Ten eerste lijkt het niet zo verwonderlijk dat de EMDR-groep op een SUD-waarde van 0 uitkwam, want de EMDR-sessies werden pas beëindigd wanneer de patiënten aangaven dat zij geen spanning meer voelden. Zolang dat nog niet het geval was, moesten ze hun ogen blijven bewegen. Het is mogelijk dat ze hun beoordeling aanpasten bij de verwachtingen van Shapiro, die het hele onderzoek in haar eentje runde. Daar komt bij dat het moeilijk is je te concentreren op een herinneringsbeeld wanneer je tegelijkertijd een snel bewegende vinger moet volgen. De oogbewegingen verminderen de levendigheid van de voorstelling, waardoor deze ook minder emoties oproept. Dit geldt niet alleen voor negatieve herinneringen maar ook voor positieve, zoals bleek uit een experiment van de psycholoog Marcel van den Hout (2001), tegenwoordig hoogleraar in Utrecht. Shapiro gaf de controlegroep na afloop een EMDR-sessie, want ze wilde haar therapie aan niemand onthouden. Daardoor kon ze de resultaten nergens mee vergelijken. Alle patiënten vertelden haar drie maanden later dat het beter met hen ging. Een gestandaardiseerde vragenlijst werd niet gebruikt.
De critici namen het Shapiro kwalijk dat zij met zo’n schamel experiment in de hand haar therapie ging promoten als een revolutionaire doorbraak. Ze sprak over een ‘100% successcore’ en verschafte zich een behoorlijk inkomen met haar EMDR Institute. Haar cursisten moesten een verklaring tekenen waarin ze beloofden de methode niet aan anderen te onderwijzen. Shapiro en haar volgelingen beweerden dat EMDR veel effectiever is dan de gangbare therapieën, maar ze hadden daar geen goede bewijzen voor. Ze boden hoofdzakelijk case-stories, anekdotes en persoonlijke ervaringen. Er waren verscheidene psychologen die gecontroleerde studies uitvoerden, maar dat leverde aanvankelijk weinig op (pas vanaf 1997 ging het wat beter). Desondanks werd EMDR voor steeds meer psychiatrische stoornissen aanbevolen. EMDR-therapeuten traden ook op in diverse Amerikaanse tv-programma’s. Tegenvallende experimentele resultaten werden toegeschreven aan allerlei onderzoeksgebreken: de patiënten waren te zwaar getraumatiseerd, ze kregen te weinig sessies of de therapeuten hielden zich niet strikt aan de regels van het EMDR-protocol. Het therapeutisch effect van EMDR kon blijkbaar niet zo gemakkelijk worden aangetoond als Shapiro aanvankelijk suggereerde. Zelf heeft ze nooit opnieuw een onderzoek uitgevoerd.
Stilstaande vinger
Duizenden psychotherapeuten gingen met hun vingers zwaaien. Hadden ze daar wel een goede reden voor? De critici betwijfelen dat. Volgens Shapiro zorgt de ritmische, bilaterale stimulatie ervoor dat de traumatische ervaringen loskomen en in goede banen worden geleid. De oogbewegingen versnellen de informatieverwerking. Shapiro vergeleek het met de snelle en automatische oogbewegingen die we tijdens onze dromen maken. Maar het werd niet duidelijk hoe doelbewust kijkgedrag invloed kan hebben op onbewuste verwerkingsprocessen in de hersenen. Was de zwaaiende vinger meer dan een foefje om de aandacht wat af te leiden of een ritueel om indruk te maken?
In zes jaar tijd (1993-1998) verschenen er ruim een dozijn gecontroleerde studies die nagingen in hoeverre de oogbewegingen een bijdrage leveren aan het succes van EMDR. Patiënten die in de controlegroep zaten, kregen een EMDR-behandeling waarbij ze hun ogen niet bewogen. Meestal kregen ze de opdracht hun blik op een bepaald punt te richten, op een stilstaande vinger of een knipperend licht. Er waren ook experimenten waarbij de controlegroep de ogen moest sluiten of ritmisch met de vingers moest tikken. Uit de resultaten bleek dat het weinig verschil maakte: de klachten van de patiënten konden evengoed worden verholpen zonder dat ze hun ogen bewogen (Cahill et al., 1999; Davidson en Parker, 2001). Alleen de subjectieve SUD-scores waren dikwijls beter. De pleitbezorgers van EMDR hebben veel op deze studies aan te merken. Ze wijzen er bijvoorbeeld op dat Boudewyns en Hyer (1996) slechts 5 tot 7 therapiesessies aanboden, terwijl er twee keer zoveel nodig waren omdat zij met zwaar getraumatiseerde oorlogsveteranen werkten. Zulke kritiek kan echter niet aantonen dat de oogbewegingen nodig zijn.
Cusack en Spates (1999) vergeleken EMDR met een variant waarbij een ander belangrijk onderdeel werd weggelaten, ‘de installatie van een positieve cognitie’ zoals ‘ik ben oké’. De PTSS-patiënten kregen elk drie therapiesessies. Twee maanden later waren hun symptomen flink afgenomen. Dat gold ook voor de groep waarin geen positieve cognitie was geïnstalleerd. Dit element was dus blijkbaar evenals de oogbewegingen niet zo essentieel.
Shapiro stelde dat alle vormen van bilaterale stimulatie, waaronder ritmisch tikken op twee zijden van het lichaam, werkzaam kunnen zijn. In Nederland gebruikt men vaak een koptelefoon waardoor de patiënt afwisselend links en rechts klikgeluiden hoort. We mogen zelfs niet uitsluiten dat bilaterale stimulatie ook kan optreden wanneer de patiënt zijn ogen op een vast punt gericht houdt. Shapiro schreef dit in een e-mail aan een groep collega’s, maar volgens de critici probeerde ze op deze manier haar theorie onweerlegbaar te maken. Ze benadrukte dat de oogbewegingen slechts een onderdeel vormen van de therapie, die nog veel meer te bieden heeft. Wanneer één element wordt weggelaten, blijft er nog voldoende over dat effect heeft. Shapiro vertelde dat ze de oogbewegingen wel uit de naam van haar therapie zou willen schrappen, maar dat deed ze niet omdat de term EMDR al ingeburgerd was. Volgens de critici was het vingerzwaaien louter een gimmick, die ze gebruikte om haar therapie te onderscheiden van andere methoden. Misschien had ze de patiënten voor hetzelfde geld op één been kunnen laten staan.
Concurrent
Is EMDR louter een placebotherapie? Vermoedelijk niet. Er zijn enkele studies gedaan waarbij EMDR werd vergeleken met non-specifieke behandelmethoden, waaronder biofeedback, relaxatietraining, groepstherapie en patiëntgericht luisteren. Over het geheel genomen leverden deze methoden minder goede resultaten op dan EMDR. Een uitzondering was schrijftherapie, die even goed leek te werken. Bovendien was EMDR niet zo effectief voor de behandeling van spreekangst, fobieën en paniekstoornissen.
Dit laatste bleek onder meer uit een studie van Goldstein et al. (2000). Daarbij kregen 45 mensen die last hadden van straatvrees en paniekaanvallen zes therapiesessies van anderhalf uur. Ongeveer de helft werd behandeld met EMDR terwijl de rest een geloofwaardige placebotherapie kreeg. De personen in de placebogroep deden eerst een lange ontspanningsoefening en stelden zich daarna een beeld voor dat bij hen veel angst opriep. Vervolgens moesten ze nagaan welke associaties daarmee verbonden waren. De therapeut vertelde hun dat zo’n proces van vrije associatie zou kunnen helpen om de betekenis van de paniekaanvallen te begrijpen. Hij moedigde de patiënten aan met zinnen zoals ‘Let come up whatever comes up’. Deze associatietherapie was even effectief als EMDR.
McNally merkte op: ‘Wat werkt bij EMDR, is niet nieuw, en wat nieuw is, werkt niet.’ De critici veronderstellen dat EMDR werkt omdat het lijkt op imaginaire exposure, in tegenstelling tot behandelmethoden die de patiënt niet rechtstreeks met zijn angsten confronteren. De voorstanders brengen daar tegenin dat men bij EMDR maar heel kort wordt blootgesteld aan onaangename herinneringen. Een serie oogbewegingen duurt niet langer dan een halve minuut. Volgens de gangbare theorie treedt desensitisatie pas op wanneer iemand langdurig wordt geconfronteerd met iets waarvoor hij angst heeft
Het is vooral interessant om de resultaten van EMDR te vergelijken met de naaste concurrent, cognitieve gedragstherapie met langdurige exposure. Er zijn drie studies gepubliceerd (alle in 2002) waaruit men zou kunnen concluderen dat EMDR bij PTSS-patiënten iets sneller of beter werkt dan exposure. Het beste onderzoek werd uitgevoerd door Power et al. (2002). De Jongh & Ten Broeke (2003) schrijven hierover: ‘Beide behandelingen waren effectief in vergelijking met de wachtlijst. EMDR was effectiever dan E (exposure) + CH (cognitief herstructureren) met betrekking tot vermindering van depressie en het aantal behandelzittingen (EMDR: 4,2 zittingen en E+CH: 6,4 zittingen).’ De EMDR-groep voelde zich inderdaad wat minder depressief, maar andere meetwaarden leverden geen significante verschillen op. Het was volgens Power ook niet zeker of EMDR minder zittingen vergde, want er waren geen criteria afgesproken om te bepalen wanneer de therapeuten hun behandeling moesten beëindigen.
Twee studies rapporteerden dat EMDR minder effectief is dan langdurige exposure. Taylor et al. (2003) voerden een onderzoek uit dat van betere kwaliteit was dan alle voorgaande. Ze vergeleken drie methoden met elkaar: relaxatie, EMDR en exposure. De 60 patiënten kregen acht behandelingen van anderhalf uur. In alle groepen werd vooruitgang geboekt, maar de patiënten in de exposuregroep hadden na afloop duidelijk minder last van herbelevingen en vermijdingsgedrag. Het percentage ‘genezen’ patiënten, die bij de nameting niet meer voldeden aan de criteria voor PTSS, was in deze groep ook het hoogst (bijna 90%). In de EMDR-groep lag het ruim 20 procent lager, al was het verschil niet statistisch significant. De therapeuten gebruikten niet alleen imaginaire exposure, maar stelden de patiënten eveneens bloot aan levensechte situaties die onaangename herinneringen opriepen. Ze gingen bijvoorbeeld samen met een vrouw die was verkracht naar een fitnesscentrum waar mannen aan het trainen waren. De patiënten in de exposuregroep werden ook aangemoedigd om zich dagelijks een uur lang aan vreesopwekkende omstandigheden bloot te stellen. Deze methode vereiste dus wel meer inspanning dan EMDR.
Hersenhelften
EMDR is geen Breakthrough Therapy, de ondertitel van een populair boek waarin Shapiro (1997) haar therapie ophemelde. Toch is de methode niet zo onzinnig als de critici beweren, want voor de behandeling van PTSS lijkt de therapie ongeveer even effectief te zijn als imaginaire exposure. Daar komt bij dat EMDR vaak als minder belastend wordt ervaren, zowel door de patiënt als door de therapeut. De traumatische herinneringen hoeven niet uitvoerig te worden beschreven. Dat kan ook een voordeel zijn wanneer de patiënt de voertaal niet goed spreekt en het kost wellicht wat minder tijd. In vivo exposure levert waarschijnlijk meer op, zoals ook bleek uit Nederlands onderzoek van Muris en Meckelbach (1999), die spinnenfobieën behandelden. Een levende spin kun je echter makkelijker op tafel zetten dan een traumatische herinnering.
De critici bekenden dat hun weerstand niet zo groot zou zijn geweest wanneer Shapiro haar methode had gepresenteerd als een variant op de al bestaande cognitieve gedragstherapie (Lohr et al. 1998). Ze postuleerde daarentegen een uniek werkingsmechanisme. Dat schiep volgens de critici de verplichting om overtuigend aan te tonen dat de ‘bilaterale stimulatie’ werkelijk ergens goed voor is en dat de werkzaamheid niet louter te danken is aan reeds bekende mechanismen. Het is nog onzeker of dat gaat lukken, al zijn er recentelijk een paar experimenten uitgevoerd die de EMDR-theoretici wat hoop geven.
Christman et al. (2003) gaven 40 studenten een dagboek waarin ze gedurende zes dagen een tiental opvallende gebeurtenissen moesten vastleggen. Twee weken nadat ze het boekje weer hadden ingeleverd, kregen ze de opdracht om elke gebeurtenis in een paar zinnen te beschrijven. De helft van de studenten keek van tevoren eerst een halve minuut naar een zwarte stip die twee keer per seconde van de ene naar de andere kant van een beeldscherm sprong. De andere helft keek naar een stilstaande cirkel die frequent van kleur veranderde. Dat leek verschil te maken. De eerste groep kon zich iets meer herinneren en maakte vooral wat minder fouten dan degenen die hun ogen niet hadden bewogen (p=0,046). De onderzoekers veronderstellen dat snelle, horizontale oogbewegingen het episodisch geheugen kunnen verbeteren doordat ze de hersenschors activeren en de interactie tussen beide hersenhelften bevorderen. Het is echter nog onduidelijk in hoe verre dit van belang kan zijn bij de behandeling van een PTSS. De traumatische herbelevingen van PTSS-patiënten komen lang niet altijd precies overeen met de feiten en kunnen ook in de loop der tijd veranderen. Men stelt het zich soms veel erger voor dan het was.
De critici zullen hun wenkbrauwen blijven fronsen zolang het ‘mysterie’ van de bilaterale stimulatie onopgehelderd blijft. EMDR-therapeuten breken zich daar liever niet het hoofd over. Naar hun ervaring is EMDR een efficiënte methode die goede resultaten oplevert. Ze kunnen zich bovendien aansluiten bij een enthousiaste en actieve beweging die professionele ondersteuning biedt. Om de concurrentieslag te winnen zullen de aanhangers van de cognitieve gedragtherapie misschien ook wat meer uit de kast moeten halen.
Naschrift: beunhazen
Wie een officiële EMDR-opleiding wil volgen, moet gezondheidszorgpsycholoog zijn. Een systeem van supervisie en bijscholing biedt de garantie dat EMDR-therapeuten zich houden aan voorgeschreven protocollen. Vanwege de toenemende populariteit van de methode zijn er echter steeds meer beunhazen die fikse bedragen vragen voor hun EMDR-therapie zonder dat ze een officiële opleiding hebben gevolgd en erkend zijn door de Vereniging EMDR Nederland. Zo bestaan er opleidingen waar iedereen vanaf circa 250 euro in twee dagen een EMDR-certificaat kan behalen (“MB0 werk- en denkniveau aanbevolen”). Bezoek zulke therapeuten op eigen risico en geef er vooral niet te veel geld aan uit. Ze vragen vaak wel 75 euro per uur en kunnen zo hun hele opleiding binnen een dag terugverdienen! Er is ook geen wet die hen verbiedt om zichzelf psycholoog te noemen. Het is een vrije markt.
Aanvullingen op dit artikel
Volgens een recente meta-analyse (Mendes et al., 2008), waarbij 23 klinische proeven op een rijtje werden gezet, is cognitieve gedragstherapie wat effectiever dan EMDR bij de behandeling van PTSS.
De Utrechtse hoogleraar Marcel van den Hout deed onderzoek waaruit blijkt dat angstige herinneringsbeelden of toekomstverwachtingen minder helder worden ervaren en ook minder emoties oproepen wanneer men gelijktijdig iets anders doet. Dat komt doordat beide activiteiten het werkgeheugen belasten, dat maar een beperkte capaciteit heeft. Het effect kan doorwerken nadat men de oefening meermaals heeft uitgevoerd – men heeft dan misschien door ervaring geleerd dat de angstbeelden wel meevallen. Het is ook mogelijk dat de angstige herinneringen door de oefening veranderen en met wat meer distantie opnieuw worden vastgelegd. De theorie wordt aangevoerd om het effect van EMDR te verklaren. Bij EMDR roept de cliënt een bijzonder nare herinnering op, terwijl hij gelijktijdig met zijn ogen de vinger van de therapeut volgt, die snel heen en weer wordt bewogen. Daardoor kunnen de sterke negatieve emoties die aan de herinnering zijn gekoppeld, mogelijk hun kracht verliezen.
Marcel van den Hout en zijn studenten hebben inmiddels verscheidene onderzoeksartikelen over de theorie gepubliceerd in buitenlandse vakbladen. Een Nederlandstalig artikel uit het tijdschrift Directieve Therapie (april 2011) is online beschikbaar: Hoe komt het dat EMDR werkt? (pdf)
Aanvankelijk gebruikten Nederlandse EMDR-therapeuten vaak een koptelefoon waardoor je afwisselend links en rechts een geluid hoort, maar als de werkgeheugentheorie klopt, dan kan dat nauwelijks effectief zijn. Daarom is men inmiddels weer overgestapt op oogbewegingen.
Een andere methode waarbij de cliënt aan een angstige ervaring terugdenkt terwijl hij ondertijd een ritueel uitvoert om zijn werkgeheugen te belasten, is EFT. Daarbij moet men op verschillende plaatsen op het eigen lichaam kloppen in plaats van de ogen te bewegen. In The Journal of Nervous and Mental Disease verscheen in 2013 een artikel waaruit bleek dat ook deze methode effectief kan zijn. (Zie het artikel in Skepter over TFT en EFT.)
Als het bovenstaande klopt, dan kunt u desgewenst zelf een ander ritueel bedenken om uit te voeren terwijl u aan een angstige herinnering terugdenkt. Het is dan niet nodig om veel geld uit te geven voor de methode, die zo simpel is dat je er geen universitaire opleiding voor nodig hebt. Veel dure therapeuten zouden vervangen worden door mensen met een erkende opleiding op mbo-niveau. Het is wel mogelijk dat de therapie beter werkt wanneer hij veel geld kost en door een hoogopgeleide therapeut wordt gegeven, maar dat kunnen we toeschrijven aan het placebo-effect. Medicijnen werken ook beter als er een bekende merknaam op het doosje staat.
Literatuur
Boudewyns, P. & Hyer, L. (1996). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) as treatment for post-traumatic stress disorder (PTSD). Clinical Psychology and Psychotherapy, 3(3), 185-195.
Cahill, S. et al. (1999). Does EMDR work? And if so, why?: a critical review of controlled outcome and dismantling research. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), 5-33.
Christman, SD et al. (2003). Bilateral eye movements enhance the retrieval of episodic memories. Neuropsychology, 17, 221-229.
Cusack, K. & Spates, R. (1999). The cognitive dismantling of eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) treatment of posttraumatic stress disorder (PTSD). Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), 87-99.
Davidson, P. & Parker, K. (2001). Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): a meta-analysis. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69(2), 305-316.
Goldstein, A.J. et al. (2000). EMDR for panic disorder with agoraphobia: comparison with waiting list and credible attention-placebo control conditions. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 68(6), 947-956.
Herbert, J. et al. (2000). Science and pseudoscience in the development of eye movement desensitization and reprocessing: implications for clinical psychology. Clinical Psychological Review, 20(8), 945-971.
Hout, M. van den, et al. (2001). Autobiographical memories become less vivid and emotional after eye movements. British Journal of Clinical Psychology, 40(2), 121-130.
Jongh, A. de & Ten Broeke, E. (2003). Handboek EMDR. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Lohr, J. et al. (1998). Efficacy of eye movement desensitization and reprocessing: implications for behavior therapy. Behavior Therapy, 29(1), 123-156.
McNally, R. (1999). EMDR and Mesmerism: a comparative historical analysis. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), 225-236.
Muris, P & Merkelbach, H. (1999). Traumatic memories, eye movements, phobia, and panic: a critical note on the proliferation of EMDR. Journal of Anxiety Disorders, 13(1-2), 209-223.
Perkins, B. & Rouanzoin, C. (2002). A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychology, 58(1), 77-97.
Shapiro, F. (1989). Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, 2, 199-223.
Taylor, S. et al. (2003). Comparative efficacy, speed, and adverse effects of three PTSD treatments: exposure therapy, EMDR, and relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(2), 330-338.
