Jack Nicholson
Elektroconvulsietherapie

Schokkend of miskend?

door Dirk Koppenaal

Processen in de hersenen bepalen ons gedrag. Psychologische stoornissen ontstaan wanneer die processen verstoord raken. Verschillende vormen van psychotherapie kunnen dan uitkomst bieden. Sommige behandelingen, zoals elektroconvulsietherapie (ECT) zijn sinds de jaren 1960 zo in diskrediet geraakt, dat een objectief oordeel onmogelijk lijkt.

Ophef in de Tweede Kamer: Ab Klink, minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, antwoordt op Kamervragen van Bouwmeester en Spekman (PvdA) dat hij niet van plan is om gedwongen ECT te verbieden. Is dit een misverstand, worden er anno 2009 nog steeds elektroshocks gegeven, zelfs aan mensen die dat niet willen? Aanleiding is een uitzending van EenVandaag, waarin Bram Spekman over zijn traumatische ervaring spreekt. Hij zag als vijfjarige hoe zijn 14-jarige zusje schokken kreeg toegediend. (16)

EenVandaag opent met een korte scène uit de Hollywood-klassieker One Flew Over the Cuckoo’s Nest (1975). Als de kleine crimineel Randle P. McMurphy (Jack Nicholson) onder zijn celstraf probeert uit te komen door te doen alsof hij gek is, wordt hij naar een psychiatrische inrichting gestuurd. McMurphy probeert de sfeer op de afdeling op te beuren, maar hoofdzuster Ratched schuwt geen middel om haar patiënten onder de duim te houden. Zwaardere gevallen worden aangepakt met elektrotherapie en lobotomie, straffen die McMurphy door zijn rebelse karakter ook moet ondergaan. Als kijker krijg je het idee dat psychiatrische inrichtingen gevangenissen zijn, waar geestelijk gezonde mensen worden gefolterd en met lobotomie tot apathische zombies worden omgevormd. Het verhaal is verfilmd naar een boek van Ken Kesey uit 1962 en werd uitgebracht op het hoogtepunt van de antipsychiatriebeweging. De misstanden in de film hebben flink bijgedragen aan de angst voor psychiatrische inrichtingen.

Leidse fles

Al in de Griekse oudheid benoemt Hippocrates enkele hersenstoornissen, waaronder epilepsie, melancholie en hysterie. Hij zoekt de oorzaak in onjuiste verhoudingen van lichaamsvloeistoffen en denkt die te herstellen door aderlaten, braken en door met kruiden gal en slijm af te drijven. Galenus, wiens voorschriften tot in de middeleeuwen werden uitgevoerd, neemt de ideeën van Hippocrates over en werkt ze verder uit. Opvallend detail: de Griekse arts Scribonius Largus adviseert rond 45 na Christus aan mensen met hoofdpijn om een sidderrog tegen het hoofd te houden.

Onder invloed van het christelijk geloof maken de voorschriften van Hippocrates en Galenus plaats voor exorcisme en hekserij. Pas in de 18de eeuw met de opkomst van de verlichting komt het besef dat het niet gaat om mensen die bezeten zijn, maar om geesteszieken die verzorging nodig hebben. Nieuwe ontwikkelingen volgen snel: de Duitse arts Johann Christian Reil bedenkt de term psychiatrie (1808), er worden classificatiesystemen opgesteld, de overheid maakt wetgeving die de zorg voor psychiatrische patiënten regelt en er komen speciale klinieken waar patiënten verpleegd worden. Door de verbeterde medische en maatschappelijke inzichten en de wettelijke maatregelen raken de inrichtingen echter overbevolkt. Aan het einde van de Tweede Wereldoorlog bereikt deze situatie een absoluut dieptepunt als de instellingen ook nog eens tienduizenden zwaar getraumatiseerde soldaten moeten opvangen. Op archiefbeelden zijn taferelen te zien die soms niet voor de concentratiekampen onderdeden. Er moest wat gebeuren en er gebeurde ook wat: verschillende vormen van shocktherapie en psychochirurgie deden hun intrede, medische ‘doorbraken’ die door hun noodzaak bijna kritiekloos werden ontvangen.

‘Electricus’ (William Gilbert in De Magnete uit 1600) en ‘electricity’ (Thomas Browne in Pseudodoxia Epidemica uit 1646) was aanvankelijk slechts het verschijnsel van aantrekkingskracht op papiersnippers en dergelijke. Maar al in 1650 bouwt de Duitse natuurkundige Otto von Guericke de eerste primitieve elektrostatische generator, waardoor wetenschappers het verschijnsel kunnen bestuderen. De man in de straat maakt kennis met elektriciteit op kermissen, waar entertainers de wonderen van dit nieuwe medium tonen. De Duitse arts en natuurkundige Johann Gottlob Krüger suggereert als eerste dat elektriciteit een rol in de geneeskunde zou kunnen spelen, bijvoorbeeld bij de genezing van verlamde ledematen. Kratzenstein, een van zijn studenten, beschrijft in een brief aan Benjamin Franklin (1745) hoe hij met elektriciteit de trillende vinger van een vrouw en twee kreupele vingers van een man genas. (2)

Ook Franklin maakt voor het eerst kennis met elektriciteit tijdens een kermisdemonstratie (1743). Franklin, die bekend is als staatsman en door zijn experimenten met vliegers in een onweersbui, is bijzonder geïnteresseerd in de medische toepassingen, met name of elektriciteit de verlammingsverschijnselen na een beroerte kan genezen. Na uitvoerig onderzoek concludeert hij dat dit niet het geval is, maar hij ziet wel andere medische toepassingen als hij met elektriciteit twee hysterische vrouwen geneest. Franklin doet zijn experimenten met de ‘Leidse fles’, een primitieve condensator die in 1746 werd uitgevonden door de Nederlander Pieter van Musschenbroek. Tijdens de proeven krijgt Franklin een paar flinke schokken. Zijn vriend Jan Ingenhousz, de ontdekker van de fotosynthese, vertelt hem over een soortgelijk ongeluk, maar voegt daaraan toe dat hij zich de volgende dag een stuk lekkerder voelde. De vrienden bedenken een klinische proef met elektrische schokken op het hoofd om melancholie en andere geestesziekten te behandelen. Ze voeren hun idee niet zelf uit, maar geven het door aan anderen. Tal van experimenten en ideeën volgen en als in 1882 de beroemde Duitse neuroloog Wilhelm Erb het Handbuch der Elektrotherapie publiceert, verovert de elektroshock een plaats binnen de reguliere geneeskunde.

De ideeën van Sigmund Freud brengen verandering. Freud is bekend met elektrotherapie en heeft het zelf ook dikwijls gebruikt, maar vanaf 1895 hecht hij er geen waarde meer aan omdat hij alle vormen van hysterie naar seksuele trauma’s wil herleiden. Freud ontkent nooit de rol van fysiologische en genetische factoren, maar voor hem is dat slechts bijzaak, de ziekte van de geest moet met psychotherapie worden behandeld. Elektrotherapie verdwijnt langzaam in de vergetelheid, al wordt het nog toegepast op Duitse soldaten die claimen dat ze niet meer in staat zijn om naar het front te gaan. (7, 13)

Een zwerver voor de wetenschap

In 1917 slaagde Julius Wagner von Jauregg erin een vorm van progressieve verlamming die vaak bij syfilis optreedt, te genezen door patiënten te besmetten met malaria. (5) Aangezien mensen zich na zo’n therapie, die met heftige koortsaanvallen gepaard ging, geestelijk beter voelden, werd ‘koortstherapie’ voortaan ook op mensen met psychiatrische aandoeningen toegepast. De Oostenrijkse psychiater Manfred Sakel ontwikkelt de ‘insulinetherapie’ (1927), waarbij patiënten dagen achtereen met insuline enkele uren in coma worden gebracht. Het wordt een populaire kuur om schizofrene en agressieve psychotische personen te behandelen.

Destijds hadden veel psychiaters het (onjuiste) idee dat epilepsie en psychose of schizofrenie nooit samen voorkomen en ‘dus’ antagonistisch zouden zijn. De Hongaar Ladislaus von Meduna probeert (1932) daarom epileptische aanvallen op te wekken in schizofrene patiënten. Aangezien het hem niet lukt met het bloed van epileptici, probeert hij met kamfer insulten op te wekken. De Zwitserse arts en alchemist Paracelsus (1493–1591) ontdekte al dat kamfer spierkrampen veroorzaakt en de Tsjech Szekeres schreef 5 tot 60 korrels per dag voor aan psychiatrische patiënten (1851). Meduna experimenteert opnieuw met doseringen en schakelt over op de synthetische variant, cardiazol (metrazol). De behandeling wordt snel populair, al wekt cardiazol ‘slechts’ spierkrampen op die niets met epilepsie te maken hebben. De therapie was een ware marteling: de krampen waren soms zo heftig dat botbreuken optraden. Er was zelfs een patiënt die zijn wervelkolom brak.

In Rome gaf Ugo Cerletti leiding aan een team dat het effect van epilepsie op hersenen onderzocht. Het team maakte gebruik van honden die een stroomstoot dwars door het lijf kregen. Waarom niet door hun kop? Het idee om een therapie te ontwikkelen waarbij de menselijke hersenen een stroomstoot krijgen, wordt in die tijd als onmogelijk en volstrekt ongepast beschouwd. (3) Als in hetzelfde ziekenhuis de cardiazoltherapie wordt geïntroduceerd, weet Cerletti dat hij met elektroshocks dezelfde convulsies kan opwekken. Hij acht zijn therapie echter nog niet rijp, want het is lastig om een dosering te vinden die de honden wel een epileptische aanval geeft maar niet doodt.

Als Cerletti van een collega hoort (1936) dat in een naburig abattoir varkens worden gedood met elektroshocks, besluit hij er onmiddellijk heen te gaan. In het slachthuis krijgen de varkens een stroomstoot op de kop en Cerletti ziet dat dit de dieren helemaal niet doodt, maar net als zijn honden in een bewusteloze epileptische staat brengt, waarna de slager het werk afmaakt. Met toestemming van de directeur gaat Cerletti experimenteren. Tegenwoordig weten we dat het hart de kwetsbare factor is bij elektrocutie, maar Cerletti wist dit nog niet. Tot zijn verbazing bleek het onmogelijk om varkens te doden met een stroomstoot door de schedel.

De politie bezorgt Cerletti zijn eerste patiënt, een schizofrene zwerver die zonder treinkaartje van Milaan naar Rome is gereisd. In een nerveuze sfeer geven Cerletti en zijn assistent Lucio Bini de patiënt een eerste, voorzichtige schok. De man veert schreeuwend omhoog. Cerletti concludeert dat de schok te laag was en dient een zwaardere toe. Pas nadat Bini en een aantal assistenten de zaal zijn uitgevlucht, geeft hij nog een derde en maximale dosis. De patiënt raakt bewusteloos en schudt bijna een minuut lang, maar leeft! Als hij weer overeind komt, vraagt Cerletti of hij weet wat er is gebeurd. ‘Waarschijnlijk ben ik in slaap gevallen’, antwoordt de zwerver argeloos. In analogie met de bestaande shocktherapieën, krijgt hij meerdere behandelingen. Na twee maanden en 14 sessies wordt hij genezen verklaard. (1, 3)

In 1938 geven Cerletti en Bini de eerste demonstratie voor de Accademia Medica in Rome. In 1939, tijdens het 3de Internationale Neurologie Congres in Kopenhagen, vertelt Bini over de methode en de uitkomsten. Hij geeft veel relevante details: de locaties van de elektrodes, het voltage en duur van de stimulus, het aantal sessies, de aard van de convulsies, individuele verschillen, bijwerkingen en het effect van de therapie. De elektroshocktherapie lijkt opnieuw uitgevonden. Maar er is een groot verschil: de stroomstoot is nu veel heftiger en is erop gericht een echte epilepsieaanval te induceren. Bovendien, dankzij hun uitstekende onderzoek is de elektroconvulsietherapie (ECT) geprotocolleerd en gevalideerd. (5)

Drie jaar na de eerste patiënt wordt ECT al in 40% van de Amerikaanse klinieken toegepast. Ook Nederland is er snel bij: de eerste psychotische patiënt wordt in 1939 in de Sint Willibrord Kliniek met ECT behandeld. Terwijl Cerletti ECT primair ontwikkelde voor schizofrenie, zien veel psychiaters het als een handig hulpmiddel waarmee ook andere problemen kunnen worden behandeld. Bij depressieve, catatonische en manische patiënten blijkt ECT inderdaad effectief, maar personen met obsessief gedrag of karakterproblemen zijn er niet bij gebaat.

Volgens Cerletti en Bini heeft ECT geen ernstige bijwerkingen, maar die zijn er natuurlijk wel. Door de spierkrampen kunnen patiënten hun kaken verwringen of botten breken. Vanaf 1948 worden daarom spierverslappers zoals curare gebruikt, een detail dat de regisseur van One Flew Over the Cuckoo’s Nest kennelijk niet goed uitkwam. Ook treden geheugenproblemen op: patiënten kunnen zich de sessie niet goed herinneren en hebben problemen met het korte termijngeheugen tijdens de kuur.

Effe resetten

Voor alle shocktherapieën geldt dat er geen goed werkingsmechanisme bekend is. Van de malaria-, insuline-, en cardiazolbehandelingen denkt men dat het eigenlijk niet wetenschappelijker is dan een therapeutische klap op het hoofd met een honkbalknuppel. De patiënt gaat knock-out en wordt zo afgepeigerd dat het logisch is dat hij wel een tijd rustig blijft. Voor de werking van ECT bestaan wel honderd verschillende verklaringen. Een populair misverstand is dat ECT het brein kan ‘resetten’, zoals we een vastgelopen computer weer aan de praat krijgen door hem opnieuw op te starten, of het hartritme herstellen door het hart even te stoppen en met een schok weer op gang te brengen. Na ECT worden veranderingen in neurotransmitters, neurotrofe factoren en neurale processen waargenomen. Deze worden verantwoordelijk gehouden voor het herstel van de patiënt.

Vanaf het midden van de jaren 1950 neemt het gebruik van ECT af. Artsen en patiënten verwachten veel van de antipsychotica, zoals chloorpromazine, die dan op de markt verschijnen en makkelijk toe te dienen zijn. Daarnaast komt er uit de samenleving steeds meer weerstand tegen de psychiatrie. Een heterogene groep van artsen, betrokkenen en patiënten uit kritiek op de vaak onwetenschappelijke – maar stigmatiserende – diagnoses. Men meent dat veel therapieën erger zijn dan de kwaal. ECT wordt gezien als een perverse en barbaarse methode. Ook in Nederland was deze antibeweging actief, met bekende aanhangers zoals de psychiaters Jan Foudraine en Kees Trimbos.

Antipsychiatrische denkbeelden werden mede door romans en door films als One Flew Over the Cuckoo’s Nest verspreid. (9) Uit onderzoek blijkt dat patiënten die de film met Nicholson hebben gezien, er heel moeilijk van te overtuigen zijn dat ze baat kunnen hebben bij ECT. Medische studenten die de film zien, kunnen nauwelijks meer een objectief oordeel vormen en geven in enquêtes aan de therapie niet te willen voorschrijven.

De eerste film waarin ECT wordt getoond, The Snake Pit (1948), geeft een realistischer beeld van de hele procedure. Het script is op een waar verhaal gebaseerd. De hoofdpersoon Mary Jane Ward, hoort stemmen en komt als schizofrene patiënte in een inrichting terecht. Haar dokter beveelt haar de nieuwe therapie aan. De ECT wordt correct toegediend en blijkt effectief. Ook in de tweede Hollywoodfilm Fear Strikes Out (1956) worden diagnose, behandeling en uitkomst juist weergegeven. De derde film Shock Corridor (1964) is echter slordiger en luidt een tijdperk in waarbij de psychiatrie en haar behandelmethodes tot decor van het verhaal vervallen. Een decor dat erop gericht is het publiek te vermaken met horror en drama.

Levensreddend

Ondanks de publieke weerstand en alle medicatiebeloftes is het aantal ECT-behandelingen vanaf de jaren 1970 geleidelijk weer gestegen. In de VS ondergaan jaarlijks 100.000 patiënten ECT en wereldwijd wordt het aantal op een miljoen geschat. Hoeveel het er in Nederland zijn weten we niet precies, want registratie is niet verplicht. In 2008 is een enquête onder psychiatrische inrichtingen gehouden waaruit af te leiden valt dat ECT in 35 instellingen wordt toegepast en dat er 13.500 sessies zijn uitgevoerd. In de VS wordt het relatief gezien drie keer zo vaak toegepast als in Nederland en ook in de meeste Europese landen wordt het vaker gebruikt. De richtlijn voor ECT wordt door de beroepsgroep scherp in de gaten gehouden en regelmatig herzien. Patiëntselectie is duidelijk voorgeschreven: de patiënt reageert niet op bestaande medicatie of psychotherapie, en lijdt ernstig aan stoornissen als depressie, mania en acute schizofrenie. (4, 10, 11, 15)

De wijze van toediening is gemoderniseerd. Door spierverslappers en anesthesie merken patiënten minder van de behandeling. De dosis wordt individueel bepaald en doordat een effectievere vorm van wisselspanning wordt gebruikt, is de stroomstimulus nog maar net voldoende om een fietslampje te laten branden. Indien mogelijk wordt eenzijdige stimulatie op de rechterslaap toegepast, wat tot minder bijwerkingen zou leiden. Tijdens het insult krijgt de patiënt een zuurstofmasker en wordt hun ECG en EEG bewaakt. De mortaliteit is 1 op de 80.000 sessies, ongeveer even hoog als de kans op overlijden door toepassing van de anesthesie alleen. Sommige, oudere patiënten zijn direct na de behandeling kortdurend verward en anderen hebben soms hoofdpijn, spierpijn, en zijn moe of misselijk. De belangrijkste bijwerking is geheugenverlies, dat tot drie weken na de behandeling kan aanhouden. Maar bij velen treedt daarna juist geheugenverbetering op, omdat de depressie is ‘opgeklaard’ en men zich beter kan concentreren.

De meest voorkomende indicatie is ernstige depressie. (10) Ongeveer 30% van de patiënten vertoont helemaal geen respons op behandeling met antidepressiva en nog eens zo’n 30% reageert wel, maar volledig herstel blijft uit. Uit meta-analyses blijkt dat ECT effectief is en betere resultaten geeft dan welke andere methode dan ook: van de patiënten die behandeld zijn met ECT herstelt ongeveer 50 tot 70% volledig. Dit zijn dus mensen die slecht op antidepressiva reageren. Het instellen op antidepressiva duurt minimaal twee weken terwijl ECT al na de eerst shock een positief effect heeft. Als de depressie gepaard gaat met suïcidaliteit of weigering van eten en drinken, kan ECT levensreddend zijn en wordt het als de patiënt niet zelf kan beslissen, gedwongen opgelegd.

Door het negatieve, beangstigend beeld van ECT zou je als buitenstaander niet verwachten dat mensen voor een dergelijke behandeling kiezen. Het is ook nog eens een zware therapie als men zich realiseert dat de elektroshocks tweemaal (in de VS driemaal) per week worden toegediend en de therapie pas stopt als de patiënt hersteld is, ernstige geheugenproblemen krijgt of na vier sessies niet verbetert.

Wat vinden de ‘mishandelde’ patiënten er zelf van, merken zij verbetering en weegt de behandeling op tegen de resultaten? De meeste onderzoeken rapporteren dat zo’n 80% van de patiënten tevreden is en nogmaals ECT zou overwegen als hun depressie zou terugkomen. Dit percentage wordt ook gehaald in een ontwikkelingsland als Nigeria, waar ECT nog zonder spierverslappers en anesthesie wordt uitgevoerd. (8)

De bij het grote publiek levende opvatting dat ECT gevaarlijk en wreed zou zijn, is onjuist. ECT heeft ondanks dat niemand precies weet hoe het werkt zijn waarde binnen de psychiatrie bewezen en levens gered.

Transcraniële magnetische stimulatie

Er zijn een aantal therapieën die wel wat weg hebben van ECT. (14) De populairste is transcraniële magnetische stimulatie (TMS). Bij TMS zit de patiënt onder een soort elektromagneet. Met een sterke stroompuls door een spoel van koperdraad wordt een snel veranderend magnetisch veld gegenereerd dat door de schedel van de patiënt gaat en een stroompje induceert waardoor neuronen worden geactiveerd. TMS kan gericht worden gegeven, zodat alleen hersengebieden worden ‘geprikkeld’ die volgens de behandelaar betrokken zijn bij de stoornis van de patiënt. Vaak worden TMS-pulsen snel na elkaar gegeven; bij frequenties lager 1 Hz zouden hersengebieden worden geremd, bij frequenties hoger dan 5 Hz juist gestimuleerd. De methode is zeer veilig: sommige patiënten hebben hoofdpijn of jeuk en er is een (uiterst kleine) kans op een epileptisch insult. De methode is al sinds 1989 bekend en werd oorspronkelijk ingezet om de spieractiviteit van personen met multiple sclerose en soortgelijke stoornissen te verbeteren. Volgens kwade tongen zouden fabrikanten TMS onder de aandacht van psychiaters hebben gebracht om de afzetmarkt voor hun apparaten te verhogen. (6) Over het algemeen geldt dat bij depressie ECT effectiever is dan TMS, maar door de patiëntvriendelijkheid kan TMS toch een interessant alternatief zijn.

 Literatuur

1. Accornero F. (1988). An Eyewitness Account of the Discovery of Electroshock. Convuls Ther, 4, 40-49.
2. Beaudreau SA, Finger S. (2006). Medical electricity and madness in the 18th century: the legacies of Benjamin Franklin and Jan Ingenhousz. Perspect Biol Med, 49, 330-345.
3. Cerletti U. (1950). Old and new information about electroshock. Am J Psychiatry, 107, 87-94.
4. Dols A, Stek ML. (2009). Elektroconvulsietherapie, Ned Tijdschr Geneeskd, 153, 1-6.
5. Faedda GL, Becker I, Baroni A, Tondo L, Aspland E, Koukopoulos A. (2010). The origins of electroconvulsive therapy: Prof. Bini’s first report on ECT. J Affect Disord, 120, 12-15.
6. Fink M. (2011). Transcranial magnetic stimulation is not a replacement for electroconvulsive therapy in depressive mood disorders. J ECT, 27, 3-4.
7. Gilman SL. (2008). Electrotherapy and mental illness: then and now. Hist Psychiatry, 19, 339-357.
8. James BO, Morakinyo O, Lawani AO, Omoaregba JO, Olotu OS. (2010). Unmodified electroconvulsive therapy: the perspective of patients from a developing country. J ECT, 26, 218-22.
9. McDonald A, Walter G. (2009). Hollywood and ECT. Int Rev Psychiatry, 21, 200-206.
10. Payne NA, Prudic J. (2009). Electroconvulsive therapy: Part I. A perspective on the evolution and current practice of ECT. J Psychiatr Pract, 15, 346-368.
11. Payne NA, Prudic J. (2009). Electroconvulsive therapy: Part II: a biopsychosocial perspective. J Psychiatr Pract, 15, 369-390.
12. Rose D, Fleischmann P, Wykes T, Leese M, Bindman J. (2003). Patients’ perspectives on electroconvulsive therapy: systematic review. BMJ, 326, 1-5.
13. Sadowsky J. (2006). Beyond the metaphor of the pendulum: electroconvulsive therapy, psychoanalysis, and the styles of American psychiatry. J Hist Med Allied Sci, 61, 1-25.
14. Schlaepfer TE, George MS, Mayberg H. (2010). WFSBP Guidelines on Brain Stimulation Treatments in Psychiatry. World J Biol Psychiatry, 11, 2-18.
15. UK ECT Review Group (2003). Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 361, 799-808.
16. www.eenvandaag.nl/binnenland/35066/elektroshocks_onder_dwang

Met dank aan dr. W.W. van den Broek (www.shockmd.com) voor inzichten omtrent de huidige toepassing in Nederland.

Uit: Skepter 24.1 (2011)

Dirk Koppenaal is redacteur van Skepter