Het dodo-effect
Onderzoek naar psychotherapie
door Rob Nanninga
Er bestaan meer dan 250 soorten psychotherapie. Hoewel de theorieën en technieken sterk uiteen lopen, blijken ze meestal even effectief te zijn.
Omdat alle dieren nat waren geworden in het meer van tranen dat Alice had geschreid, organiseerde de Dodo een hardloopwedstrijd. De deelnemers werden her en der langs een parcours geplaatst. Ze mochten beginnen met rennen wanneer ze daar zin in hadden en ze mochten ook stoppen wanneer ze dat wilden. Na een half uur was iedereen weer droog en riep de Dodo dat de race was afgelopen. Maar wie had er nu gewonnen? De Dodo dacht daar lang over na en sprak toen: ‘Everybody has won, and all must have prizes.’
De psycholoog Saul Rosenzweig plaatste het oordeel van de Dodo uit Alice in Wonderland boven een artikel dat hij in 1936 publiceerde. Hierin betoogde hij dat alle vormen van psychotherapie vermoedelijk evenveel opleveren omdat het effect te danken is aan factoren die de therapieën met elkaar gemeen hebben. Deze gedachte werd later uitgewerkt in het boek Persuasion and Healing van Jerome Frank, waarvan de eerst versie in 1961 verscheen.
Lester Luborsky was in 1975 de eerste die een overzicht publiceerde van een reeks gecontroleerde studies waarbij de resultaten van verschillende soorten psychotherapieën rechtstreeks met elkaar werden vergeleken. Hij constateerde dat dit meestal geen significante verschillen had opgeleverd. Sindsdien zijn er verscheidene meta-analyses uitgevoerd die aantoonden dat alle erkende psychotherapieën ongeveer even effectief zijn. Dit wordt het Dodo-effect genoemd.
Een van de beste meta-analyses werd uitgevoerd door Bruce Wampold (1997). Hij verzamelde alle studies die vanaf 1970 waren gepubliceerd in zes gezaghebbende vaktijdschriften en waarbij twee of meer psychotherapeutische methoden met elkaar werden vergeleken. Dat leverde in totaal 277 vergelijkingen op. In elk van deze gevallen werd de effectgrootte bepaald door het verschil tussen beide uitkomsten te delen door de standaardafwijking. De gemiddelde effectgrootte bedroeg slechts 0,2.
Luborski (2002) verzamelde 17 van zulke meta-analyses en kwam eveneens uit op een effectgrootte van 0,2. Dit wil volgens de onderzoekers zeggen dat de gemiddelde persoon in therapiegroep A betere resultaten boekte dan 58% van de personen in groep B. Stel dat van alle personen die in therapie zijn geweest de helft geneest. Dan betekent een effectgrootte van 0,2 dat het succespercentage in de ene groep 55 is en in de andere groep 45.
In werkelijkheid was de effectgrootte nog kleiner omdat er alleen absolute waarden werden gebruikt. Zo is het mogelijk dat therapie A in vergelijking met therapie B de ene keer een effectgrootte van +0,2 oplevert en een andere keer een effectgrootte van –0,2. De gemiddelde effectgrootte is dan niet 0,2 maar 0. Wampold merkte op dat de meeste waarden in de buurt van de nul lagen en dat sterke effecten niet vaker voorkwamen dan op grond van het toeval mocht worden verwacht.
De uitkomst van een vergelijking tussen twee soorten psychotherapie blijkt bovendien samen te hangen met de overtuiging van de onderzoekers. Zo kwamen aanhangers van de cognitieve therapie vaak tot de conclusie dat hun favoriete methode beter werkte dan gedragstherapie. Maar wanneer het onderzoek werd uitgevoerd door pleitbezorgers van de gedragstherapie, dan kwamen er tegengestelde resultaten uit de bus. Ogenschijnlijke verschillen in werkzaamheid verdwijnen vaak wanneer men rekening houdt met de voorkeur van de onderzoekers.
Nieuwe moed
De bekende psycholoog Hans J. Eysenck (1916-1997) betoogde meer dan veertig jaar lang dat psychotherapie overbodig is omdat neurotische stoornissen in ongeveer twee op de drie gevallen spontaan weer verdwijnen binnen een periode van twee jaar. Praattherapieën dragen daar naar zijn oordeel niets aan bij – alleen gedragstherapie zou effectiever zijn.
Honderden studies waarbij cliënten die psychotherapie ontvingen werden vergeleken met mensen die op de wachtlijst waren geplaatst, hebben duidelijk gemaakt dat Eysenck ongelijk had. In vergelijking met degenen die niet behandeld worden, is de effectgrootte van psychotherapie ongeveer 0,8. Dit wil zeggen dat de gemiddelde cliënt die in therapie gaat, meer vooruitgang boekt dan bijna 80 procent van de onbehandelde cliënten.
Bij medisch onderzoek is het gebruikelijk om de resultaten van de behandelde groep te vergelijken met een groep die een placebo ontvangt. Op die manier probeert men het specifieke effect van een medicijn te onderscheiden van psychologische factoren. Ook bij onderzoek naar psychotherapie wordt soms een placebogroep gebruikt. De effectgrootte van zo’n pseudo-behandeling bedraagt ruim 0,4 (Lambert & Bergin, 1994).
We zouden hieruit kunnen concluderen dat de resultaten van psychotherapie voor ongeveer de helft te danken zijn aan algemene factoren (onder meer aan de verwachtingen van de cliënt en het contact met de therapeut) en voor de andere helft aan de specifieke technieken van een bepaalde therapie. Maar dat is volgens Wampold (2001) geen juiste gedachtengang omdat een placebobehandeling niet alle gewenste non-specifieke ingrediënten bevat. Een belangrijke tekortkoming is dat de schijnbehandeling niet wordt uitgevoerd door een therapeut die gelooft dat de methode effectief is en die zijn enthousiasme en positieve verwachtingen op de cliënt overdraagt. Dubbelblind onderzoek is niet mogelijk. De therapeut weet dat het de bedoeling is dat de placebobehandeling niet therapeutisch werkt. Daarom probeert hij de cliënt zo min mogelijk te beïnvloeden en geeft hij geen concrete adviezen. Hij levert ook geen geloofwaardige verklaring voor de psychische problemen en legt niet uit hoe de therapie deze kan oplossen. Hij biedt geen ritueel of een gestructureerde methode om samen met de cliënt bepaalde doelen te bereiken. Hij moedigt de cliënten niet aan om actief deel te nemen aan het therapeutisch proces en geeft ze niet het idee dat ze vooruitgang boeken. Het is daarom niet verwonderlijk dat een placebobehandeling minder oplevert dan een volwaardige psychotherapie.
Er zijn nog meer redenen om aan te nemen dat het effect van psychotherapie niet te danken is aan de specifieke technieken die men gebruikt, maar aan algemene factoren die bij alle psychotherapieën te vinden zijn. Ahn & Wampold (2001) maakten een meta-analyse van 27 zogenoemde ‘ontmantelingsstudies’. Daarbij wordt een essentieel bestanddeel van een bepaalde therapievorm opzettelijk weggelaten. Als zo’n onderdeel werkelijk van belang is, dan mag je verwachten dat de uitgeklede therapie wat minder goed werkt dan de volledige versie. Dat bleek echter niet het geval: het was eerder omgekeerd.
Er zijn geen aanwijzingen dat het effect van een therapie te danken is aan de specifieke psychologische mechanismen waarop deze therapie zich richt. Zo probeert de cognitieve therapie depressies te behandelen door de cliënt bewust te maken van negatieve gedachten die in bepaalde situaties automatisch worden opgeroepen. Met behulp van speciale technieken slaagt men erin deze automatische gedachten te verminderen. Andere therapieën (waaronder medicijnen) hebben echter hetzelfde effect.
Het grootste deel van het therapeutisch effect treedt vaak al na enkele sessies op, nog voordat de cliënten hebben geleerd hoe ze bepaalde technieken moeten gebruiken. Dit komt waarschijnlijk doordat de therapeut hun de hoop geeft dat ze iets aan hun situatie kunnen veranderen. Mensen gaan meestal in therapie wanneer ze gedemoraliseerd zijn geraakt en zich machteloos voelen om zelf iets aan hun problemen te doen. De therapie geeft ze weer nieuwe moed en een steun in de rug.
Sommige therapeuten boeken beduidend meer succes dan andere, maar dat houdt geen verband met de theorie die ze aanhangen. Men heeft ook niet kunnen vaststellen dat hun behandeling meer effect sorteert naarmate ze beter zijn opgeleid of meer ervaring hebben (Christensen & Jacobson, 1994). Goede therapeuten hebben bepaalde persoonlijke kwaliteiten. Ze zijn warm, empathisch, begripvol, ondersteunend, vertrouwenwekkend en hoopvol. Ze houden zich niet strikt aan hun handboek maar stemmen de behandeling af op de doelen en opvattingen van de cliënt.
Psychotherapie is voorlopig nog geen toegepaste wetenschap. Als je in therapie wilt, kun je het beste een therapeut zoeken die goed bekend staat en die een onomstreden methode gebruikt die je aanspreekt en waarin vertrouwen hebt. En als het in het begin stroef loopt en niet goed klikt, blijf dan niet wachten tot het beter wordt, maar ga naar een ander.
Literatuur
Ahn, Hyun-nie & Wampold, B.E. (2001). Where oh where are the specific ingredients? A meta-analysis of component studies in counseling and psychotherapy. Journal of Counseling psychology, 48(3), 251-257.
Asay, Ted P. & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for the common factors in therapy: quantitative findings. In M.A. Huble, B. Duncan, & S. Miller (eds.), The heart and soul of change: what works in therapy (pp. 23-55). Washington. D.C.: American Psychological Association.
Christensen, A. & Jacobson, N.S. (1994). Who (or what) can do psychotherapy: The status and challenge of nonprofessional therapies. Psychological Science, 5, 8-14.
Eysenck, Hans (1992). The outcome problem in psychotherapy. In Dryden & Feltham (Eds.), Psychotherapy and its discontents, pp. 100-134. Buckingham: Open University Press.
Frank, Jerome D. & Frank, J.B. (1993). Persuasion and healing : a comparative study of psychotherapy. Baltimore: Johns Hopkins University Press (3rd edition).
Horgan, John (1999). Freud is niet dood. Amsterdam: Ambo, 2000.
Lambert, M.J. & Bergin, A.E. (1994). The effectiveness of psychotherapy. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (pp. 143-189). New York: Wiley.
Luborsky, Lester, Singer, B. & Luborsky, L. (1975). Comparative studies in psychotherapies: is it true that “everybody has won and must have prizes?”. Archives of General Psychiatry, 32, 995-1008.
Luborsky, Lester, Rosenthal, R., Diguer, L., Andrusyna, T.P., Berman, J.S., Levitt, J., Seligman, D.A., & Krause, E.D. (2002). The dodo bird verdict is alive and well – mostly. Clinical Psychology: Science and Practice, 9, 2-12.
Mair, Katharine (1992). The myth of therapist expertise. In Dryden & Feltham (eds.), Psychotherapy and its discontents, pp. 135-168. Buckingham: Open University Press.
Messer, Stanley B & Wampold, B.E. (2002). Let’s face facts. common factors as more potent than specific therapy ingredients. Clinical Psychology: Science and Practice, 9(1), 21-25.
Rosenzweig, Saul (1936). Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy. American Journal of Orthopsychiatry, 6, 412-415.
Snyder, C. R., Michael, S. T., & Cheavens, J. (1999). Hope as a psychotherapeutic foundation for nonspecific factors, placebos, and expectancies. In M.A. Huble, B. Duncan, & S. Miller (Eds.), Heart and soul of change (pp. 179-200). Washington, DC: American Psychological Association.
Wampold, Bruce E., Mondin, G. W., Moody, M., Stich, F., Benson, K., & Ahn, H. (1997). A meta-analysis of outcome studies comparing bona fide psychotherapies: Empirically, “all must have prizes.” Psychological Bulletin, 122(3), 203-215.
Wampold, Bruce E. (2001). The great psychotherapy debate. Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum.
Wampold, B. E. (2001). Contextualizing psychotherapy as a healing practice: Culture, history, and methods. Applied & Preventive Psychology, 10, 69-86.