door Jan Willem Nienhuys (06/01/2011)
Er is een discussie gaande in NRC Handelsblad over een recent proefschrift van acupuncturiste Ineke van den Berg – de Lange (foto) over acupunctuur en stuitligging.
Op 9 december 2010 promoveerde Van den Berg. Haar proefschrift was getiteld The Contribution of Acupuncture and Moxibustion to Healthcare, an Evidence-based Approach. Op 22 december wijdden vrouwenarts Cees Renckens, radioloog Lukas Stalpers en psycholoog Frits van Dam er een artikel aan op de site van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Op 29 december 2010 verscheen een beknopte versie daarvan onder de titel ‘Kwakzalverij op Erasmus Medisch Centrum’ in NRC Handelsblad, op 3 januari 2011 gevolgd door een weerwoord van de promotores en de jonge doctor. Voor links naar diverse artikelen zie Cryptocheilus van gisteren.
Stuitligging
Bij stuitligging zit een ongeboren baby met het stuitje in plaats van met het hoofd naar beneden in de baarmoeder. Rond week 28 (zie de Engelse Wikipedia) komt dat bij wel een op de vier zwangerschappen voor. Na week 35 is het nog ongeveer een op twintig, en dan moet de bevalling in elk geval door een gynaecoloog gedaan worden en is vaak een keizersnede de enige veilige oplossing. Het idee is nu dat je een soort sigaar moet laten branden in de buurt van een acupunctuurpunt op de kleine teen. Door deze zogeheten moxibustie, of door acupunctuur, zouden die baby’s naar de goede stand draaien.
Van den Berg heeft dat niet zelf geprobeerd wetenschappelijk te controleren. Het proefschrift geeft in hoofdstuk zes slechts een meta-analyse van onderzoeken van anderen. Daarmee is het meteen een illustratie van wat ik in ‘Wetenschappelijke geneeskunde’ uitlegde, namelijk dat de zogeheten Evidence-Based Medicine teveel nadruk legt op RCT’s, en te weinig op de aannemelijkheid van de onderzochte hypothesen. Van den Bergs werk is dus epidemiologie zoals die niet bedreven zou moeten worden.
Oosterse krachten
Een van de gemeta-analyseerde artikelen is een onderzoek van een zekere Li Qinghua. Als we geloven wat deze heeft opgeschreven, dan werkte dat gefriemel aan de kleine teen in 81% van 48 gevallen, terwijl niks doen slechts in 16% van 31 gevallen gevolgd werd door een draaiing naar de juiste positie. Nou hoeft 80 procent spontaan naar de goede stand draaien helemaal niks bijzonders te zijn. Bij Li ging het om zwangerschappen ‘vanaf week 28’. Maar dan is die 16 percent in de controlegroep wel erg laag. Dat is ver onder het percentage dat je bij gewoon niets doen zou verwachten. Bij zo’n stuk zou je heel goed moeten nagaan hoe het zit met loting en blindering. Daarover zien we niets staan in het proefschrift.
R. Barker Bausell citeert in hoofdstuk 11 van zijn boek Snake Oil Science een artikel uit 1998 dat suggereert dat artikelen over acupunctuur uit het Verre Oosten gewantrouwd moeten worden. Alle 52 onderzoeken over acupunctuur uit China, Hongkong, Taiwan, Japan en Vietnam en Sri Lanka vielen met één uitzondering (Sri Lanka) positief uit. Van de 20 artikelen uit Canada, Australië en Nieuw-Zeeland waren er echter maar 7 positief. Met andere woorden in het Verre Oosten zijn krachten aan het werk die wij niet snappen.
De tekst geeft echter wel een aanwijzing wat een van de problemen is met deze studies uit hoofdstuk zes van het proefschrift. Er is slechts zegge en schrijve één studie waarvan vermeld is dat de evaluator geblindeerd was (een teken dat de onderzoekers enigszins hun best hadden gedaan allerlei storende factoren uit te sluiten), namelijk het onderzoek van Cardini uit 2005, waarin respectievelijk 34 en 36 procent naar de goede positie draaide in de behandelde en onbehandelde groep. Eerdere onderzoeken van Cardini waren kennelijk minder zorgvuldig en gaven veel optimistischer uitkomsten. Een artikel van Marie-Julia Guittier (foto rechts) uit Genève (2009, zie de link in een voetnoot bij het artikel op de VtdK-site) gaf een gelijksoortig resultaat (18% vs. 16%), maar over Guittier wordt nergens in het hele proefschrift gerept.
Toen Ter Riet, Kleijnen en Knipschild in 1989 de balans opmaakten van de werkzaamheid van acupunctuur, namen zij de moeite om nauwkeurig de kwaliteit van de geanalyseerde artikelen samen te vatten. Zij vonden dat er een duidelijk negatief verband was tussen kwaliteit en uitkomst van dergelijke onderzoeken. Een poging van Van den Berg cum suis om een oordeel te vormen over de kwaliteit van de onderzoekjes in hoofdstuk zes van het proefschrift kan ik niet vinden.
Dit hoofdstuk zes was al eerder gepubliceerd in 2008 in een alternatief tijdschrift. Het is al van de gekke dat serieuze onderzoekers aan een Nederlandse medische faculteit stukkies laten afdrukken in alternatieve tijdschriften, maar dat die dan nog worden gerecykeld in een academisch proefschrift is nog erger.
Astrologisch aderlaten
Het proefschrift bevat nog wel meer vermakelijks. Zo luidt stelling 1 van de bijgevoegde lijst stellingen: ‘Primum non nocere; The first thing is to do no harm. (Hippocratic oath, 450 BC)’. Binnen één minuut googelen kan men eenvoudig vaststellen dat ‘Primum non nocere’ niet in de eed van Hippocrates voorkomt. Er staat wel: geen kwaad doen (‘epi dèlèsei de kai adikièi eirksein’), maar niet als eerste, noch als belangrijkste medische plicht. Deze Latijnse frase kwam in de Europese medische cultuur pas halverwege de negentiende eeuw in omloop. Of de eed wel van Hippocrates (460? v.C. – 370? v.C.) afkomstig is, mag betwijfeld worden, maar dat hij hem niet op tienjarige leeftijd formuleerde is toch tamelijk zeker. Van een stelling bij een proefschrift mag je trouwens toch wel enige originaliteit verwachten. Een dergelijke stelling is vergelijkbaar met de stelling van Pythagoras (of de identiteit 1 + 1 = 2) opvoeren bij een wiskundig proefschrift.
Meteen in het begin van het proefschrift staat dat acupunctuur is ‘the ancient practice of piercing specific points of the body with fine needles ’. Maar die dunne naalden in China zijn na het acupunctuurverbod aldaar in 1929 bedacht door de kinderarts Cheng Dan-an, tegelijk met het idee om nu eens niet in bloedvaten te prikken. Daarvoor was acupunctuur een astrologisch geïnspireerde leer over aderlaten, en de acupunctuurinstrumenten waren diverse soorten priemen en mesjes om bloed af te tappen (zie afbeelding hiernaast). Dat kan men nalezen in werk van Ben Kavoussi, die nota bene in het proefschrift geciteerd wordt! Voor wat toegankelijker werk van Kavoussi zie hier en hier.
Oude koeien
De kritiek in NRC Handelsblad lijkt me niet helemaal terecht. De VtdK verzet zich tegen onwetenschappelijk behandelen van zieken, althans dat staat in hun nogal onleesbare beginselverklaring. Maar het zinloos optellen van de cijfertjes in dubieus onderzoek is niet het behandelen van zieken, en dus geen kwakzalverij. Het bevordert wellicht de kwakzalverij, maar daar is de Meester Kackadorisprijs voor.
Het krantenstuk was een verkorte versie van het websiteartikel. De auteur heeft ervoor gekozen om de beperkte ruimte te vullen met de nogal gratuite aanvallen op de Erasmus Universiteit en het Helen Dowling Instituut. Die hebben namelijk 15 tot 20 jaar geleden namelijk ook al eens medische onzin geproduceerd. In plaats van met oude koeien aan te komen, had de auteur de plaatsruimte beter kunnen besteden aan een uitleg van het verschil tussen onbekendheid en onaannemelijkheid van werkingsmechanisme. Dat blijkt men immers in Rotterdam niet te snappen. Ook meer inhoudelijke kritiek was op zijn plaats geweest, een voorproefje bijvoorbeeld van de meer gedetailleerde kritiek die Renckens c.s. beloven in een medisch tijdschrift. Wordt vervolgd.
(titelfoto: Markgran | Wikimedia Commons)
Oorspronkelijk was dit artikel gepubliceerd op het (oude) Skepsis-blog en bestond de mogelijkheid om daaronder in discussie te gaan, waar geregeld uitvoerig gebruik van werd gemaakt. De discussie onder dit bericht kan de geïnteresseerde teruglezen in deze pdf (11 pagina’s).