Er is een discussie gaande in NRC Handelsblad over een recent proefschrift van acupuncturiste Ineke van den Berg – de Lange (foto) over acupunctuur en stuitligging.
Op 9 december 2010 promoveerde Van den Berg. Haar proefschrift was getiteld The Contribution of Acupuncture and Moxibustion to Healthcare, an Evidence-based Approach. Op 22 december wijdden vrouwenarts Cees Renckens, radioloog Lukas Stalpers en psycholoog Frits van Dam er een artikel aan op de site van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. Op 29 december 2010 verscheen een beknopte versie daarvan onder de titel ‘Kwakzalverij op Erasmus Medisch Centrum’ in NRC Handelsblad, op 3 januari 2011 gevolgd door een weerwoord van de promotores en de jonge doctor. Voor links naar diverse artikelen zie Cryptocheilus van gisteren.
Stuitligging
Bij stuitligging zit een ongeboren baby met het stuitje in plaats van met het hoofd naar beneden in de baarmoeder. Rond week 28 (zie de Engelse Wikipedia) komt dat bij wel een op de vier zwangerschappen voor. Na week 35 is het nog ongeveer een op twintig, en dan moet de bevalling in elk geval door een gynaecoloog gedaan worden en is vaak een keizersnede de enige veilige oplossing. Het idee is nu dat je een soort sigaar moet laten branden in de buurt van een acupunctuurpunt op de kleine teen. Door deze zogeheten moxibustie, of door acupunctuur, zouden die baby’s naar de goede stand draaien.
Van den Berg heeft dat niet zelf geprobeerd wetenschappelijk te controleren. Het proefschrift geeft in hoofdstuk zes slechts een meta-analyse van onderzoeken van anderen. Daarmee is het meteen een illustratie van wat ik in ‘Wetenschappelijke geneeskunde’ uitlegde, namelijk dat de zogeheten Evidence-Based Medicine teveel nadruk legt op RCT’s, en te weinig op de aannemelijkheid van de onderzochte hypothesen. Van den Bergs werk is dus epidemiologie zoals die niet bedreven zou moeten worden.
Oosterse krachten
Een van de gemeta-analyseerde artikelen is een onderzoek van een zekere Li Qinghua. Als we geloven wat deze heeft opgeschreven, dan werkte dat gefriemel aan de kleine teen in 81% van 48 gevallen, terwijl niks doen slechts in 16% van 31 gevallen gevolgd werd door een draaiing naar de juiste positie. Nou hoeft 80 procent spontaan naar de goede stand draaien helemaal niks bijzonders te zijn. Bij Li ging het om zwangerschappen ‘vanaf week 28’. Maar dan is die 16 percent in de controlegroep wel erg laag. Dat is ver onder het percentage dat je bij gewoon niets doen zou verwachten. Bij zo’n stuk zou je heel goed moeten nagaan hoe het zit met loting en blindering. Daarover zien we niets staan in het proefschrift.
R. Barker Bausell citeert in hoofdstuk 11 van zijn boek Snake Oil Science een artikel uit 1998 dat suggereert dat artikelen over acupunctuur uit het Verre Oosten gewantrouwd moeten worden. Alle 52 onderzoeken over acupunctuur uit China, Hongkong, Taiwan, Japan en Vietnam en Sri Lanka vielen met één uitzondering (Sri Lanka) positief uit. Van de 20 artikelen uit Canada, Australië en Nieuw-Zeeland waren er echter maar 7 positief. Met andere woorden in het Verre Oosten zijn krachten aan het werk die wij niet snappen.
De tekst geeft echter wel een aanwijzing wat een van de problemen is met deze studies uit hoofdstuk zes van het proefschrift. Er is slechts zegge en schrijve één studie waarvan vermeld is dat de evaluator geblindeerd was (een teken dat de onderzoekers enigszins hun best hadden gedaan allerlei storende factoren uit te sluiten), namelijk het onderzoek van Cardini uit 2005, waarin respectievelijk 34 en 36 procent naar de goede positie draaide in de behandelde en onbehandelde groep. 
Eerdere onderzoeken van Cardini waren kennelijk minder zorgvuldig en gaven veel optimistischer uitkomsten. Een artikel van Marie-Julia Guittier (foto rechts) uit Genève (2009, zie de link in een voetnoot bij het artikel op de VtdK-site) gaf een gelijksoortig resultaat (18% vs. 16%), maar over Guittier wordt nergens in het hele proefschrift gerept.
Toen Ter Riet, Kleijnen en Knipschild in 1989 de balans opmaakten van de werkzaamheid van acupunctuur, namen zij de moeite om nauwkeurig de kwaliteit van de geanalyseerde artikelen samen te vatten. Zij vonden dat er een duidelijk negatief verband was tussen kwaliteit en uitkomst van dergelijke onderzoeken. Een poging van Van den Berg cum suis om een oordeel te vormen over de kwaliteit van de onderzoekjes in hoofdstuk zes van het proefschrift kan ik niet vinden.
Dit hoofdstuk zes was al eerder gepubliceerd in 2008 in een alternatief tijdschrift. Het is al van de gekke dat serieuze onderzoekers aan een Nederlandse medische faculteit stukkies laten afdrukken in alternatieve tijdschriften, maar dat die dan nog worden gerecykeld in een academisch proefschrift is nog erger.
Astrologisch aderlaten
Het proefschrift bevat nog wel meer vermakelijks. Zo luidt stelling 1 van de bijgevoegde lijst stellingen: ‘Primum non nocere; The first thing is to do no harm. (Hippocratic oath, 450 BC)’. Binnen één minuut googelen kan men eenvoudig vaststellen dat ‘Primum non nocere’ niet in de eed van Hippocrates voorkomt. Er staat wel: geen kwaad doen (‘epi dèlèsei de kai adikièi eirksein’), maar niet als eerste, noch als belangrijkste medische plicht. Deze Latijnse frase kwam in de Europese medische cultuur pas halverwege de negentiende eeuw in omloop. Of de eed wel van Hippocrates (460? v.C. – 370? v.C.) afkomstig is, mag betwijfeld worden, maar dat hij hem niet op tienjarige leeftijd formuleerde is toch tamelijk zeker. Van een stelling bij een proefschrift mag je trouwens toch wel enige originaliteit verwachten. Een dergelijke stelling is vergelijkbaar met de stelling van Pythagoras (of de identiteit 1 + 1 = 2) opvoeren bij een wiskundig proefschrift.
Meteen in het begin van het proefschrift staat dat acupunctuur is ‘the ancient practice of piercing specific points of the body with fine needles ’. Maar die dunne naalden in China zijn na het acupunctuurverbod aldaar in 1929 bedacht door de kinderarts Cheng Dan-an, tegelijk met het idee om nu eens niet in bloedvaten te prikken. Daarvoor was acupunctuur een astrologisch geïnspireerde leer over aderlaten, en de acupunctuurinstrumenten waren diverse soorten priemen en mesjes om bloed af te tappen (zie 
afbeelding hiernaast). Dat kan men nalezen in werk van Ben Kavoussi, die nota bene in het proefschrift geciteerd wordt! Voor wat toegankelijker werk van Kavoussi zie hier en hier.
Oude koeien
De kritiek in NRC Handelsblad lijkt me niet helemaal terecht. De VtdK verzet zich tegen onwetenschappelijk behandelen van zieken, althans dat staat in hun nogal onleesbare beginselverklaring. Maar het zinloos optellen van de cijfertjes in dubieus onderzoek is niet het behandelen van zieken, en dus geen kwakzalverij. Het bevordert wellicht de kwakzalverij, maar daar is de Meester Kackadorisprijs voor.
Het krantenstuk was een verkorte versie van het websiteartikel. De auteur heeft ervoor gekozen om de beperkte ruimte te vullen met de nogal gratuite aanvallen op de Erasmus Universiteit en het Helen Dowling Instituut. Die hebben namelijk 15 tot 20 jaar geleden namelijk ook al eens medische onzin geproduceerd. In plaats van met oude koeien aan te komen, had de auteur de plaatsruimte beter kunnen besteden aan een uitleg van het verschil tussen onbekendheid en onaannemelijkheid van werkingsmechanisme. Dat blijkt men immers in Rotterdam niet te snappen. Ook meer inhoudelijke kritiek was op zijn plaats geweest, een voorproefje bijvoorbeeld van de meer gedetailleerde kritiek die Renckens c.s. beloven in een medisch tijdschrift. Wordt vervolgd.
Ik ben het helemaal eens met je kritiek (oude koeien/gratuit) op het stuk van de VdtK in de NRC. Dat schijnt er bij de VdtK bij te horen. Gemiste kans. De antikwakzalvers hebben bij het grote publiek sowieso een beetje het imago van zure oude mannetjes en dit was een mooie gelegenheid daar eens mee af te rekenen.
Dat men in Rotterdam de (echte) pointe van het artikel niet snapt is verontrustend. Het optellen van resultaten van de verzamelde onderzoeken naar Moxa-therapie is niet hetzelfde als tot een afgewogen oordeel komen over de werkzaamheid daarvan. Van die afweging is inderdaad niets terug te vinden in het proefschrift. Gelukkig wees Gerard te Meerman daar in zijn brief even fijntjes op.
Dank je wel Crypto. Tegenover het onbegrip van Rotterdam staat het onbegrip van de VtdK. Vandaar uit ben ik tot drie keer toe privé benaderd met verongelijkte e-mails over ‘gratuit’, zozeer dat het wel lijkt alsof de auteurs het eigenlijk om Erasmusbashing te doen was. Toegegeven, het proefschrift van Albers en Keizer aan de economische faculteit 20 jaar geleden heeft de VtdK veel kruim gekost vanwege de affaire Sickesz, maar nu ging het toch eigenlijk om de acupunctuur.
De wetenschappelijke argumenten van de VdtK zijn valide en daarom sterk genoeg. Die vermeldingen dat de VdtK in de vorige eeuw ook al eens een keer ‘beef’ heeft gehad met het Erasmus en het HDI leidt daar alleen maar van af en heeft daarom geen toegevoegde waarde. De riposte van Hunink et al in de NRC gaat hier gelukkig ook niet op in.
In de zaterdageditie van de NRC wordt de discussie overigens nog vervolgd.
http://digitaleeditie.nrc.nl/digitaleeditie/NH/2011/0/20110108___/2_08/article2.html
Heden suddert de discussie in NRC Handelsblad nog wat na. Zie de
brievenpagina (ook vermeld door Crypto terwijl ik dit aan het schrijven was). Marie Westeneng maak bezwaar tegen de opmerking dat je op je klompen kunt aanvoelen dat het om onzin gaat. Terecht. Ik vind ook dat acupunctuur onzin is, maar als ik dat wil duidelijk maken aan anderen probeer ik wetenschappelijke redenen te geven, en dat zou een organisatie die de wetenschappelijk geneeskunde in het vaandel draagt ook sieren.
Professor Reekers merkt terecht op wat hier boven ook staat: wat in alternatieve tijdschriften staat afgedrukt kan men niet serieus nemen als wetenschap.
Van Dam en Stalpers komen nu iets pittiger uit de hoek en vermelden de onbetrouwbaarheid van Chinese gegevens in het algemeen.
In China zijn er heel veel strebers die zo graag vooruit willen in de wetenschap (dat komt ervan als je de wetenschap zo hoog aanslaat) dat er flink gefraudeerd wordt. Maar het gaat niet om zomaar wetenschappers in het algemeen, maar om alternatief-geneeskundigen. Die zijn wereldwijd niet te vertrouwen. Hierboven citeerde ik opmerkingen van Barker Bausell en van de groep van Knipschild. Zelf heb ik elders laten zien hoe bijvoorbeeld homeopaten behept zijn met diepgetinte roze brillen die maken dat als je een dikke stapel negatief onderzoek voor ze neerlegt ze nog zeggen ‘zie je wel, de homeopathie is bewezen’. Bij de chiropraxie idem. Aan de hand van het onderzoek naar oscillococcinum heb ik laten zien hoe zelfs ‘goede’ onderzoeken op dit gebied fouten kunnen bevatten die je op zijn gunstigst kunt opvatten als ‘unverfroren naar het gewenste antwoord toerekenen’, het soort van fouten waarmee Wakefield de mist in is gegaan. Wakefield is door de mand gevallen omdat een journalist er echt werk van maakte, meestal kun je alleen maar gesjoemel vermoeden en hou je uit beleefdheid je mond, ook al omdat je niet weet of het gewoon domheid of opzet was.
Het blijkt dat men in Rotterdam meent dat verwarming van de kleine teen leidt tot juist de goede prikkeling van hersenen, bijnierschors en placenta. Hoe dat dan leidt tot draaiing van de foetus snap ik niet (een niet bij name genoemde professor in de gynaecologie ook niet), maar het suggereert een mooie controle bij proeven. De ongemoxibusteerde zwangeren laat men met de voeten in een warm bad zitten. Dat verwarmt de kleine teen ook. Misschien helpt dat ook, dat zou toch mooi zijn, want een warm voetenbad is een stuk eenvoudiger te organiseren dan zo’n stinksigaar van Artemisia vulgaris.
Voorts wordt de bovenvermelde studie van Guittier (ook weer zonder naam) genoemd.
Het is niet alleen het ontbreken van kennis over het werkingsmechanisme dat leidt tot afwijzen van acupunctuur en dergelijke. Het is juist dat er heel veel kennis is over hoe het menselijk lichaam in elkaar zit, verkregen door twee eeuwen onderzoek van anatomen en andere medici. Al die kennis is in strijd met de leer van de acupunctuur.
Alternatieven komen vaak in discussies aandragen met medicijnen waarvan de werking onbekend is. Aspirine wordt dan vaak genoemd. Dat werkte overduidelijk toen het ontdekt werd, alleen hoe was onbekend. Maar aangezien het lichaam een ingewikkelde chemische fabriek is, is de werking van welke ‘chemische’ stof dan ook niet a priori onaannemelijk. Een mooier voorbeeld is de collectie middelen van de moderne anesthesie. Dat chemische middelen iets met de zenuwen of de hersenen doen is niet zo vreemd, dat die middelen werken is bekend maar het exacte chemische mechanisme niet. Een sterk voorbeeld is het edelgas xenon. Het enige wat daarvan bekend is, is naar ik meen dat de atomen dipolen worden in de nabijheid van elektrische ladingen, maar hoe dat de zenuwen ertoe brengt om geen pijnsignalen meer af te geven is onduidelijk.
De acupunctuur en dergelijke verkeren niet in die positie. Hoe beter het onderzoek, hoe minder eruit komt. Dat neppillen en nepinjecties en dergelijke effect hebben is bekend en of acupunctuur echt meer effect heeft is onduidelijk. Wat betreft acupunctuur is in elk geval al duidelijk dat het niet uitmaakt of je prikt, en ook niet waar je prikt. Dat is de reden om van de acupuncturisten te verlangen dat ze eerst maar eens wat basisresultaten laten zien waarmee ze weer aansluiting bij de rest van de wetenschap kunnen krijgen.
Ter info:
http://antroposofieindepers.blogspot.com/2011/01/nep.html
Nog een linkje nav deze kwestie
http://www.drogredenen.nl/2011/01/kwakzalverij-1-10111.html
Ik vond het stuk in NRC Handelsblad van Frits van Dam tactisch niet sterk, daarin ben ik het helemaal eens met JW Nienhuys.
De analyse op de site drogredenen vind ik eerlijk gezegd weer wat al te gemakkelijk: De opmerking/verwijt van van Dam “Al die veertien stafleden van het Erasmus MC die haar hebben begeleid, bekommerden zich evenmin over het werkingsmechanisme. Je moet niet alles willen begrijpen, zullen zij wel hebben geredeneerd.” wordt onterecht gevonden, omdat de promovenda zich nu eenmaal beperkt had in haar onderzoeksvraag tot het bestuderen van die onderzoeken.
“In der Beschränkung zeigt sich der Meister” gaat hier toch echt niet op als verdediging van een zgn. wetenschappelijk onderzoek. Het totale gebrek aan interesse naar het zoeken van een wetenschappelijk verklaring voor het veronderstelde fenomeen, vind ik echt schokkend.
Uit mijn omgeving ken ik overigens één geval waarin die moxa-behandeling effectief zou zijn geweest. Wat we daarvan bij is gebleven is dat die behandeling plaatsvond door de zwangere vrouw eerst op de ellebogen en knieën te laten plaatsnemen. Die houding staat nu juist bekend als een houding waarin een spontane draaiing gemakkelijk plaats kan vinden 😉
‘effectief zou zijn geweest’: moet ik dat lezen als mededeling dat de omgebing heilig in causaliteit geloofde?
Iets van de motivering van de onderzoekers kan ik me wel voorstellen. Een meta-analyse maken is, zo denken ze wellicht, een trucje waarbij je heel veel stukken uit Pubmed haalt en dan volgens bepaalde criteria er een aantal van behoudt waarna je volgens een bepaald recept een soort gemiddelde neemt. Van den Berg heeft laten zien dat ze dit trucje kan nadoen (mits met voldoende begeleiding).
Kennelijk is het geen bon ton om de desbetreffende stukken nauwkeurig te lezen en te zoeken naar fouten, interne strijdigheden en andere details die afbreuk doen aan de geloofwaardigheid.
Daarom kreeg indertijd Bouter bijna een Kackadorisprijs. Die had IVF en acupunctuur gemeta-analyseerd. De paar goed gecontroleerde onderzoeken (die negatief uitkwamen) waren op een hoop gegooid met wat vullis en toen kwam er volgens de regels van de kunst toch iets uit.
Met Echinacea gebeurde ook iets dergelijks: Cohen (2004) publiceerde er een onderzoek over met heel vreemde cijfers. Dat ging om kindertjes in day care centers, die volgens Cohen in 50 tot 80 percent van de gevallen binnen 12 weken twee of meer keer spontaan een ‘verkoudheid’ opliepen en er ook nog flink lang ziek van waren, met dramatische verschillen tussen de verum- en placebogroep. Daarna gingen anderen het nauwkeurig overdoen, toen kwam er opeens niets meer uit. Vervolgens ging Shah (2007) alle onderzoeken meta-analyseren, dus met dat hoogst verdachte onderzoek van Cohen erbij, alles optellen en delen, klaar: een effect.
Die kennis ging er meer mee in zee met de gedachte “baat het niet dan schaadt het ook niet”. Maar het pikante is wel dat het een huisarts betreft (de zwangere dus, niet de “behandelaar”), die natuurlijk even kritisch bevraagd werd (door mijn vrouw, ook arts) hoe zij dat rijmen kon met haar medische achtergrond. Het antwoord bleef vaag, zoals gebruikelijk in dit soort gevallen, maar mijn vrouw hield het op die houding als enige mogelijke positieve bijdrage aan de spontane draaiing.
Pepijn (10 jan. 10:54): Je vindt mijn kritiek (drogredenen.nl) te gemakkelijk: ” ‘in der Beschränkung zeigt sich der Meister’ gaat hier toch echt niet op als verdediging van een zgn. wetenschappelijk onderzoek.” Maar dat is niet de achtergrond van mijn kritiek op Van Dam. De positie om alleen naar de effecten te kijken kan – tot op zekere hoogte – worden gerechtvaardigd door het pragmatisme. Om die positie te omschrijven als ‘je moet niet alles willen begrijpen’ vind ik een beetje flauw.
Het punt is dan wel dat de auteur dan ook kritisch kijkt naar het betreffende onderzoek en dat is – zo heb ik begrepen – volstrekt niet het geval geweest.
@Ron: toen ik mijn reactie schreef, waren je overige commentaren nav van de kwestie nog niet op je site geplaatst. In totaal geeft het wel een leuke analyse!
Misschien is die uitdrukking ‘je moet niet alles willen begrijpen’ inderdaad een beetje flauw (ironie op een verkeerd moment in de argumentatie), maar raakt wel een belangrijk punt in mijn ogen. Ik heb er wel problemen mee als je een meta-analyse uitvoert, alsof het alleen maar een statistisch trucje is, maar uiteindelijk wel doet alsof het iets bewijst.
Als je de terugkoppeling naar de realiteit uit het oog verliest (en dat zelfs goedkeurt door dat als “pragmatisme” te willen zien) ga je gemakkelijk hele rare conclusies trekken (zoals op deze site al herhaaldelijk is aangetoond).
Als je het netjes uitvoeren van een meta-analyse an sich als proeve van wetenschappelijk kunnen, wil opnemen in een proefschrift, zou dat dan in dit geval ook gekund hebben met een meta-analyse van onderzoeken naar een onderwerp dat helemaal niets met verloskunde te maken heeft? Ik vermoed van niet. De onderzoeksvraag was dus al veel te beperkt in mijn ogen en dat zou je toch wel als ‘je moet niet alles willen begrijpen’ kunnen zien.