Op het Science-Based Medicine blog zet de anesthesioloog Kimball C. Atwood IV (foto) zijn beschouwingen over EBM vs. SBM voort (voor een bespreking van deel I zie: Wetenschappelijke geneeskunde).
De Evidence-Based Medicine beschouwde oorspronkelijk het Randomised Controlled Trial als het sluitstuk van een bewijs van werking, maar in veel gevallen wordt het RCT nu als enig criterium genomen, ook bij therapieën die als het ware de onderste trede van de bewijspiramide van de EBM niet kunnen bereiken.
Is onderzoek van allerlei alternatiefs dan zinloos? Welnee, schrijft Atwood, maar zulk onderzoek moet aan een aantal eisen voldoen:
1. het risico voor de proefpersonen is verwaarloosbaar;
2. geen financiering door de overheid;
3. in alle opzichten ethisch en eerlijk.
Met andere woorden, het soort onderzoek dat Skepsis ambieert. Atwood geeft een aantal voorbeelden, te weten
A. Kunnen craniosacraaltherapeuten onafhankelijk van elkaar het ‘ritme’ van de beweging van hersenvloeistof vaststellen?
B. De proef van Emily Rosa met therapeutic touch;
C. Een geneesmiddelproef in de homeopathie.
Voor het laatste geeft Atwood het voorbeeld van Belladonna 30C (253 proefpersonen), maar hij had ook de Duitse proeven in de jaren 1936-1939 kunnen noemen, of een van de allereerste RCT’s ooit, namelijk met Natrum Muriaticum in Neurenberg. Uiteraard kwam er niets uit die proeven. Er is geen enkele reden de homeopathie serieus te nemen zolang de homeopaten geen reproduceerbare deugdelijke geneesmiddelproeven kunnen tonen. Toen we met Skepsis een concrete en expliciete claim wilden toetsen, trokken de homeopaten zich schielijk terug.
Dat is allemaal OK en instructief. Maar een proef met zieken is kostbaar en doorgaans onethisch. Atwood geeft diverse voorbeelden van zulke onethische proeven, bijvoorbeeld met kinderen met middenoorontsteking die helemaal geen pijnstillende of koortswerende middelen kregen en evenmin een follow-up om complicaties te controleren. Een ander voorbeeld is een proef met het Gonzalez-Kelley-dieet (een variant van het Gerson-dieet). Dat werd uitgeprobeerd op patiënten met alvleesklierkanker. De groep die het dieet kreeg, bleef nogal voorspelbaar niet langer in leven dan onbehandelde patiënten, namelijk ruim vier maanden, terwijl de regulier behandelde patiënten gemiddeld nog veertien maanden in leven bleven. Een derde voorbeeld is het TACT-onderzoek naar de effecten van chelatietherapie op ziekte van de kransslagaderen met de gevaarlijke stof natriumedetaat.
In het geval van het Gonzalez-dieet werden de proefpersonen voorgelogen. In plaats van te zeggen ‘Voor zover we weten is er geen reden om te denken dat dit lastige dieet ook maar iets uithaalt, terwijl het medicijn u naar verwachting tien maanden extra leven geeft’ werd de deelnemers voorgespiegeld dat het medicijn maar weinig uithaalde en dat men geen flauw idee had welke van de twee opties het beste was. Dat is onethisch. Je kunt met ernstig zieken eigenlijk geen ethisch verantwoorde proeven doen als de onderzochte behandeling hoogstwaarschijnlijk onzin is.
Hoe populair een behandeling ook is, het is nooit gerechtvaardigd om er proeven mee te doen als het te verwachten is dat dit zal leiden tot ernstige gezondheidsschade en voortijdige dood van proefpersonen, afgezien nog van het feit dat het meestal helemaal niet om populaire therapieën gaat. De populariteit van ‘alternatief’ wordt sterk overdreven, bijvoorbeeld door alle alternatieve behandelingen (dus ook vitaminepillen, massage en eventueel ook gebed) samen te nemen.
Er is eigenlijk nog iets tegen dure proeven met echte zieken. Ze hebben geen effect. Een voorbeeld is het onderzoek van mw. De Lange-de Klerk naar klassieke homeopathie bij ‘kwakkelkinderen’ (kinderen die vaak een infectie van de bovenste luchtwegen hebben). Dat produceerde een niet-significant verschil tussen de verum- en placebogroep. Nu was deze klacht gekozen, omdat de homeopaten er zelf van overtuigd waren dat de homeopathie hier bij uitstek voor geschikt was. Zelfs na nauwkeurig bestuderen van hoe het in totaal ongeveer 160 kinderen verging was het verschil tussen homeopathie en placebo nog niet eens zo groot dat je kon zeggen dat als het toeval was, het dan wel allemachtig toevallig was. Mw. De Lange-de Klerk ging echter gewoon door met haar praktijk als homeopathisch arts.
Wanneer men twijfelaars wil overhalen, dan heeft men helemaal niet van die dure proeven nodig. In veel gevallen volstaan van die Skepsis-proefjes. Dit standpunt van Atwood is aanvechtbaar, want het feit dat haaienkraakbeen uit de mode raakt is misschien te danken aan publiciteit rond mislukte proeven.
Enfin, leest u zelf het SBM-blog van Atwood maar.
Gras, voeten en maaien (en bedankt).
Ik ben benieuwd naar het aangekondigde derde deel met de veelbelovende vooraankondiging:
Next: Efficacy trials of highly implausible claims don’t work very well.
Dat zal hoogstwaarschijnlijk meer in lijn zijn met jouw vorige artikel en berekeningen m.b.t. basisveronderstellingen en de aannemelijkheden vooraf. Iets wat in de commentaren op het artikel ook al aangehaald wordt.