door Jan Willem Nienhuys (29/12/2010)
Een onderzoek van de Amerikaan Ted Kaptchuk (foto) zou aantonen dat placebo-pillen ook werken als je eerlijk zegt dat er niks in zit. Het baarde nogal wat opzien. Maar is het wel zo bijzonder? En werd er wel eerlijk gezegd dat ze niet werkten?
In de geneeskunde onderzoekt men regelmatig medicijnen door ze te vergelijken met neppillen in een dubbelblind onderzoek. Het blijkt dan dat de zieken die de neppillen krijgen ook vaak opknappen. De ‘werking’ van het middel is dan per definitie wat het meer presteert dan de neppil.
Rozebrileffect
Er zijn veel aanwijzingen dat het hele gebeuren bij de dokter een groot effect kan hebben, speciaal op subjectieve klachten zoals pijn. Dat ligt in het verlengde van de pijn die weggaat als mamma er een kus op geeft of oma er een koekje op legt. Dat de patiënt-proefpersoon niet mag weten of die het placebo krijgt, lijkt logisch. Maar ook de behandelaar mag het niet weten. Twee millennia medische geschiedenis hebben afdoende aangetoond dat de vooropgezette ideeën van de dokter diens oordeelsvermogen danig kunnen beïnvloeden. Als de dokter enthousiast vertelt dat een middel werkt, loop je het risico dat de patiënt op de vraag ‘gaat het nou beter?’ van de weeromstuit makkelijker bevestigend antwoordt, als is het maar om die aardige dokter niet teleur te stellen. Datzelfde ziet men bij gebedsgenezingen, waarbij iemand die slecht ter been is enthousiast zegt dat het nu veel beter gaat, terwijl de buitenstaander hem nog even deerniswekkend ziet strompelen.
Uiteraard speelt het natuurlijk verloop van een aandoening ook een rol. Bij tal van ziekten, verkoudheid of griep bijvoorbeeld, wordt men na verloop van tijd ‘vanzelf’ beter. Er is nog een belangrijk effect dat bij veel ziekten speelt. De patiënten melden zich vaak bij een behandelaar op een ogenblik dat ze het echt niet meer uithouden. Aangezien de klachten bij vrijwel elke ziekte op en neer gaan, zal het vaak gebeuren dat ze na een piek weer minder worden. Kwakzalvers maken dankbaar gebruik van dit zogeheten Freireich-effect. Een geleerdere naam is regressie naar het gemiddelde.
Het meest interessant voor onderzoekers is het echt verdwijnen van pijn, angst en andere beroerde gevoelens ten gevolge van effecten op de hersenen. Die effecten zijn er wel, en serieuze artsen proberen ze zo groot mogelijk te maken zonder de patiënt of zichzelf te foppen.
Buitengewoon hinderlijk zijn manieren waarop de blindering doorbroken kan worden. Diverse populaire middelen tegen depressie worden ervan verdacht gewoon placebomiddelen te zijn. De zogenaamd dubbelblinde proeven die de werkzaamheid aantoonden waren wellicht niet blind, omdat de patiënten de bijwerkingen opmerkten.
Kortom, bij medisch onderzoek moet men bedacht zijn op verbreking van de blindering, natuurlijk verloop plus regressie naar het gemiddelde, een ‘echt’ placebo-effect en wat ik maar het rozebrileffect noem. Dat rozebrileffect moet men niet bagatelliseren, want dat heeft de praktijk van aderlaten en toediening van braak- en laxeermiddelen ruim tweeduizend jaar laten voortbestaan.
Meer over het placebo-effect vindt men in en via dit encyclopedie-artikel over het placebo-effect.
Zelfhelend vermogen
Ted J. Kaptchuk (1947) heeft een diploma in de Chinese geneeskunde en heeft veel onderzoek naar het placebo-effect gedaan. Waar bestaat dit onderzoek eigenlijk uit? Hij heeft 80 personen met onverklaarde buikklachten oftewel prikkelbaredarmsyndroom (zie Wikipedia) verzameld. Dat zijn mensen waarbij de gewone beweging van de darmen gestoord is, zodat ze ofwel verstopping ofwel diarree (ofwel af en toe beide) hebben in combinatie met een zeurende, krampachtige of stekende pijn op wisselende plaatsen in de buik of een opgeblazen gevoel. Niemand kent de oorzaak, er zijn ook geen goede middelen tegen, maar in veel gevallen lijken psychosociale factoren een rol te spelen.
Kaptchuk vroeg deelnemers voor een proef met een nieuwe manier van beïnvloeding van lichaam en geest (a novel mind-body management study). De deelnemers kregen allemaal een minilezing van een heel kwartier over het placebo-effect te horen plus de mededeling dat ze ofwel een neppil (drie weken lang tweemaal daags) zouden krijgen ofwel helemaal niks. Maar in plaats van het lichtelijk denigrerende ‘neppil’ werd er het geleerdere woord ‘placebo’ gebruikt (dat stond ook op de doos met pillen) en werd aan de pilgroep verteld dat het ging om zoiets als suikerpillen waarvan was aangetoond dat ze het zelfhelend vermogen stimuleerden (shown to have self-healing properties). Wat er tegen de geenpilgroep werd gezegd, is niet bekend, maar desgevraagd verklaarden sommigen dat ze het fijn gevonden hadden om iemand met zoveel begrip voor en kennis over hun ziekte te spreken.
Dit is dus al heel bedenkelijk. Er was absoluut niet geblindeerd, en de opmerking over dat zelfhelend vermogen was ook nogal optimistisch. De bewijzen daarvoor zijn niet zo klemmend als werd gesuggereerd. Zelfhelend vermogen is trouwens een typische kwakzalversterm. Het is duidelijk dat het rozebrileffect zo gemaximaliseerd werd. De manier van recruteren werkte volgens mij in de hand dat speciaal lichtgelovige personen deelnamen.
Uitkomstmaten
Na drie weken moesten de proefpersonen aangeven of zij zich flink/matig/een beetje slechter of beter voelden, dan wel geen verandering bespeurden. Dat was de zogeheten primaire uitkomstmaat. De geenpilgroep zei gemiddeld: ‘geen verandering’, en de pilgroep zei gemiddeld: ‘een beetje beter’. Dat is niet indrukwekkend, gezien het feit dat er nauwelijks gecontroleerd is voor het rozebrileffect (de vragenlijsten waarop de patiënten hun ervaringen moesten invullen, werden niet door de behandelaars uitgereikt, dat was natuurlijk wel verstandig). Alle 43 leden van de pilgroep moeten toch wel hebben aangevoeld dat de onderzoekers hoopten dat het voorspelde effect op dat fameuze zelfhelende vermogen zou optreden. Of het verschil klinisch belangrijk is, betwijfel ik. Het hierboven geciteerde Wikipedia-artikel meldt een placebo-effect bij 30-80 procent van de personen die deelnemen aan proeven.
In de nieuwsberichten leest men echter niets over deze dubieuze uitkomst. Kaptchuk had nog een secundaire uitkomstmaat, die ogenschijnlijk beter uitkwam. Hij had iedereen gevraagd of ze afgelopen weken voldoende vermindering (adequate relief) van hun buikklachten hadden ervaren, te beantwoorden met ja of nee (‘weet niet’ was niet toegestaan). Daar hadden van de 37 placeboslikkers er 22 (59%) ja op gezegd, tegen slechts 15 (35%) van de 43 geenpillers. Ik kom op een p-waarde van 4,8% (tweezijdig), wat aanzienlijk zwakker is dan bij de primaire uitkomstmaat. Maar in de krant maakt ‘bijna 60 procent versus 35 procent’ meer indruk dan: ‘met openlijke placebo een beetje beter’.
Kortom, het zoveelste voorbeeld van een opgeklopt resultaat waar we niets mee opschieten. Een dooie mus.
Oorspronkelijk was dit artikel gepubliceerd op het (oude) Skepsis-blog en bestond de mogelijkheid om daaronder in discussie te gaan, waar geregeld uitvoerig gebruik van werd gemaakt. De discussie onder dit bericht kan de geïnteresseerde teruglezen in deze pdf (10 pagina’s).