Acupunctuur tegen pijn dubieus en riskant

De bekende sceptische arts Harriet Hall (foto, Skepdoc) schreef er in hetzelfde tijdschrift (Pain) een commentaar bij. Zie ook het commentaar in Science Daily:  Acupuncture for Pain No Better Than Placebo — And Not Without Harm, Study Finds

Edzard Ernst en anderen hebben acupunctuur als behandeling tegen pijn onderzocht. Zij hebben niet zelf onderzoek gedaan, maar ze hebben diverse overzichten van over de hele wereld verzameld. Ze hebben ook gelet op nadelige effecten van acupunctuur. Van lagerugpijn en hoofdpijn tot pijn door kanker en nog bijna dertig andere soorten pijn, het beeld was alles bij elkaar weinig verheffend. Alleen voor nekpijn waren er meer kwalitatief goede overzichten dan één, die ook nog allemaal positief uitvielen: ‘werkt op de korte duur’, zei er een, ‘matig bewijs dat acupunctuur beter werkt dan sommige soorten nepacupunctuur’, zei de andere. Daar staan nogal wat ongelukken tegenover.
Ik zal het commentaar van Hall proberen te volgen (zij heeft het op SBM gereproduceerd, noot 29-3-2011), maar eerst wat statistieken.

Het artikel zelf is: Acupuncture: Does it alleviate pain and are there serious risks? A review of reviews” by E. Ernst, Myeong Soo Lee and Tae-Young Choi (DOI: 10.1016/j.pain.2010.11.004). Het commentaar van Hall staat in dezelfde aflevering van het aprilnummer 2011 van Pain, en is getiteld: “Acupuncture’s claims punctured: Not proven effective for pain, not harmless” by Harriet Hall, MD (DOI: 10.1016/j.pain.2011.01.039)

Statistieken

Ernst (foto links) en zijn twee Koreaanse mede-auteurs (Myeong Soo Lee, zie foto, en Tae-Young Choi) vonden 58 overzichten, verschenen tussen 2000 en 2009, die aan hun eisen voldeden. Ernst zegt wel dat er 57 zijn, maar hij heeft zich verteld. Als we kijken naar de onderliggende studies, dan waren die
•in 7 gevallen zwak,
•in 9 gevallen voornamelijk zwak,
•in 32 gevallen van gemengde kwaliteit en
•in 10 gevallen goed.

De studies zelf waren:
•matig of slecht: 13 met positieve uitkomst, 4 zonder duidelijke conclusie, 6 met negatieve uitkomst;
•goed of uitstekend: 12 positief, 9 onduidelijk, 14 negatief.

We zien hier de trend die al lang geleden door Ter Riet, Kleijnen en Knipschild in 1989 werd gesignaleerd, namelijk dat slecht onderzoek van acupunctuur makkelijker tot positieve conclusies komt.

Als we ons beperken tot goede overzichten waarvan ook de onderliggende studies van goede kwaliteit waren, dan vinden we nog steeds dit gemengde beeld: 1 positief, 4 onduidelijk en 1 negatief. Die onduidelijke oordelen waren: een klein effect zonder klinische betekenis, als extra naast gewone pijnbestrijding veelbelovend, beperkt bewijs, mogelijk nuttig naast andere methoden.

Slechts voor vier aandoeningen waren er met elkaar overeenstemmende uitkomsten: de eerder genoemde nekpijn, twee nogal zwakke Chinese overzichten gebaseerd op zwakke studies, die beide positief waren over acupunctuur bij gordelroos; drie overzichten over fibromyalgie oordeelden alle drie negatief en de twee overzichten over postoperatieve pijn konden geen van beide tot een duidelijke uitspraak komen.

Communicatie

Al met al moet men, aldus Hall, bij dermate inconsistente resultaten ernstig twijfelen of acupunctuur iets voorstelt. De theorie achter acupunctuur slaat natuurlijk nergens op. Misschien stimuleert acupunctuur de productie van lichaamseigen pijnstillers (de zogeheten endorfinen), maar dat doen placebopillen ook. Een ernstig probleem is ook dat het volstrekt onbegrijpelijk is waarom acupunctuur voor de ene soort pijn wel zou werken en voor de andere soort pijn niet. Als een nieuwe pil tegen pijn wel zou ‘werken’ tegen spierpijn in de benen, maar niet tegen spierpijn in de armen, dan zou dat toch reden zijn om de zaak niet te vertrouwen?

Bij werkelijk effectieve behandelingen levert het onderzoek in de loop van de jaren steeds beter bewijs. Als er na ongeveer veertig jaar nog steeds maar geen verbetering komt, dan ligt de conclusie voor de hand dat het om een placebotechniek gaat.

Daarbij komt nog dat acupunctuur lastig te onderzoeken is. Als je nepacupunctuur (waarbij de huid niet doorboord wordt) vergelijkt met ‘echte’ acupunctuur is het in elk geval onmogelijk om de behandelaars te blinderen. In veel gevallen van zogenaamd geblindeerd onderzoek is niet goed uitgesloten dat de patiënten toch een verschil opgemerkt hebben. En ‘acupunctuur’ omvat allerlei technieken: prikken met naalden, prikken in de oren, het gebruik van naalden waar elektrische spanning op staat (soms niet eens naalden maar plakelektroden), acupunctuur met bijengif, ooracupunctuur, laseracupuncuur, moxibustie en zelfs cupping. De acupunctuursceptici Han en Ullett toonden in hun boek The Biology of Acupuncture aan dat stimulering door middel van een enkele huidelektrode op de pols even goed werkt als acupunctuur; het maakt helemaal niet uit waar je die elektrode aanbrengt.

De nepacupunctuur blijkt zo goed te werken dat acupunctuurgelovigen dit ook als een vorm van acupunctuur zijn gaan beschouwen. Zo kon het gebeuren dat in diverse recente onderzoeken de nepacupuctuur (met tandenstokers of streitbergernaalden) expres niet gebruikt werd als controlemogelijkheid. Eigenlijk is het hele ritueel om de behandeling heen het enige wat wezenlijk tot het ‘effect’ van acupunctuur bijdraagt. Een recent onderzoek (Suarez-Almazor et al., 2010) liet zien dat de ‘communication style’ van de behandelaar de belangrijkste invloed heeft.

Heeft verder onderzoek nog wel zin? Zoals het er nu voor staat niet. De mechanismen die leiden tot onzinresultaten zijn bij acupunctuur volop aanwezig: er zijn teveel gelovigen die slecht onderzoek doen en die hun positieve resultaten kwijt kunnen in tijdschriften van en voor gelovigen en die met gemak resultaten kunnen verdonkeremanen als die zelfs na wat datamassage niet positief te krijgen zijn. Zelfs als er volkomen correct wordt gewerkt zal nog altijd omstreeks een op de twintig onderzoeken van volslagen onzin ‘statistisch significant’ uitvallen. Daarom zal meer onderzoek blijven leiden tot meer vals-positieve onderzoeken. Die zijn niet voor de sceptici (het merendeel van de artsen) niet overtuigend. Ook de gelovigen laten zich niet overtuigen. Als een placebotechniek tot dezelfde resultaten leidt als ‘echte’ acupunctuur, dan lijven ze die gewoon in.

Klaplong

Men zou kunnen denken, ach een placebo, wat geeft dat nou? Wel, in de eerste plaats mag een dokter niet liegen. Een arts is geen goochelaar, gebedsgenezer of Sinterklaas. In de tweede plaats blijken er bij acupunctuur nogal eens ongelukken te gebeuren. Ernst et al. hebben uit de literatuur vanaf het jaar 2000 ongeveer 40 gevallen van tamelijk erge infectie gevonden, allemaal na behandeling voor onbenullige klachten. Wie een acupuncturist aantreft die niet met wegwerpnaalden werkt, of die het niet nodig vindt om latex handschoenen aan te trekken, kan maar beter rechtsomkeert maken. Er waren ook ongeveer evenveel gevallen van ernstige en zelfs dodelijke verwondingen, waaronder de helft klaplongen (pneumothorax). Een stuk of vijftien gevallen zoals epileptische aanvallen, ontstekingen, allergische klachten en zelfs kanker, met allerlei symptomen waaronder duizeligheid en misseljkheid zijn ook gerapporteerd. Dus acupunctuur is niet zomaar een nutteloze placebobehandeling. Tegenover de afwezigheid van nut staat een risico dat niet nul is. Ernst benadrukt dat het aantal keren dat er iets heel erg misgaat (zodat het geval in de medische literatuur verschijnt) waarschijnlijk in werkelijkheid groter is. In het VK zijn er verhoudingsgewijs bijna acht maal zoveel ongelukken met acupunctuur als in de VS. Ernst denkt dat er in het VK beter wordt opgelet.

Harriet Hall, gepensioneerd voormalig huisarts en medeoprichtster van het Science Based Medicine-blog, denkt dat aan de patiënt die bij de dokter om acupunctuur vraagt moet worden uitgelegd dat er inderdaad mensen zijn die denken dat ze er wat aan gehad hebben, maar dat onderzoek niet heeft kunnen aantonen dat het meer dan een placebo is, en dat er een kleine kans is op een ongeluk zoals een infectie of een klaplong. Dan moet de patiënt zelf maar haar of zijn conclusie trekken.

Als van een pijnstiller in de vorm van een pil na 58 overzichten nog zo weinig ondubbelzinnig positiefs te melden valt en daartegenover zoveel ernstige ongelukken, zou een serieuze arts toch aarzelen om zo’n pil voor te schrijven. Is er een reden om acupunctuur niet op dezelfde manier te behandelen?

Een overzicht van diverse kritische artikelen over acupunctuur:
Naalden werken niet: Meta-analyses van acupunctuur, door Jan Willem Nienhuys (2002)
Werkt acupunctuur bij migraine en chronische hoofdpijn?, door Rob Koene (2004)
Onzichtbare meridianen: Waar stroomt de levenskracht?, door Dirk Koppenaal (2007)
Acupunctuur tegen pijn: Niet beter dan een schijnbehandeling, door Rob Nanninga (2008)
Acupunctuur is placebo: Conclusie van het best beschikbare onderzoek, door Jan Willem Nienhuys (2009)
Namaak-acupunctuur verschilt niet van “echte”, door Jan Willem Nienhuys (2009, tandenstokeronderzoek)
Doden door acupunctuur (2010)
Pover artikel over acupunctuur in Pain
Encyclopedie: Acupunctuur
Acupunctuur was en is astrologie, door Jan Willem Nienhuys (2011)