Water raden met homeopaten

De veronderstelde werking van homeopathische geneesmiddelen is gebaseerd op het similia-principe: middelen die bij gezonde personen bepaalde (ziekte)verschijnselen opwekken, kunnen gebruikt worden om gelijksoortige verschijnselen bij zieke personen te genezen. Van dit basisprincipe van de homeopathie blijft weinig over als je het test, tenminste als je dat doet met een placebogroep als controle in een gerandomiseerd en geblindeerd onderzoek. De ziekteverschijnselen zogenaamd opgewekt door het innemen van de ‘echte’ middelen onderscheiden zich dan niet van de verschijnselen die in de placebogroep worden gerapporteerd. Zie bijvoorbeeld deze proef van het middel Okoubaka aubrevillei C12 (daar ook door te linken naar het volledige artikel). Onverdund heet de bast van deze boom een universeel tegengif te zijn. Daar komt bij dat zelfs overtuigde homeopaten moeten toegeven dat het repliceren van geneesmiddelproeven lang niet altijd dezelfde ziekteverschijnselen oplevert, zelfs niet wanneer de proeven met dezelfde proefpersonen worden uitgevoerd. Dit gegeven was voor de homeopaat Jeremy Sherr (foto) aanleiding om een nieuwe proefopzet te bedenken. Het is echter zeer de vraag of homeopaten met die nieuwe opzet ook maar iets kunnen bewijzen.

Proeven of kiezen

Sherr geniet enige faam als onderzoeker, maar heeft tevens een slechte reputatie vanwege zijn homeopathische AIDS-bestrijding in Afrika. In een recent artikel in Homeopathy (klik hier voor het volledige artikel) richt hij zich met collega’s Tina Quirk en Alexander Tournier op de vraag of meerdere geneesmiddelproeven met hetzelfde homeopathische middel consistente verzamelingen symptomen opleveren. De ervaring had hem dus geleerd dat dat niet altijd het geval was als je de proeven op de gebruikelijke manier – dus door het innemen van de middelen – overdeed. Dus bedacht hij een nieuwe methode: zeven homeopaten met beroepservaring variërend van 2 tot 20 jaar kregen een lijst met ziekteverschijnselen die waren gegenereerd tijdens een geneesmiddelproef waarvan de volledige resultaten nog niet gepubliceerd waren en die nog niet verwerkt was in de Materia Medica (thans: een overzicht waarin per homeopathisch middel alle symptomen staan opgesomd). Ze zagen alleen de symptomen en kregen niet te horen om welk middel het ging. De gekozen geneesmiddelproef was een proef (eigenlijk twee gecombineerde proeven) van Harald Walach en anderen (onder wie Sherr) naar het middel Ozon C30. Aan de hand van de 1439 symptomen (verum en placebo) moesten de homeopaten proberen vast te stellen welk homeopathisch geneesmiddel die symptomen kon hebben gegenereerd. Daarbij mochten ze gebruik maken van handboeken en digitale Materia Medica en repertoria (in een homeopathisch repertorium staan bij elk symptoom de bijbehorende middelen; daarin kan men makkelijk opzoeken dat ‘jeuk aan de neus eerst links dan rechts’ optrad na inname van hoogverdund Aurum muriaticum).

In de eerste ronde mochten ze driemaal kiezen uit het totale aantal geneesmiddelen in de Materia Medica. Daarin was Ozon al opgenomen (op basis van een proef uit 1993, gepubliceerd in 1997), maar de proef van Walach e.a. was er dus nog niet in verwerkt. In totaal kon uit 2372 middelen gekozen worden (volgens de tabel overigens 2373). In de tweede ronde mochten de homeopaten opnieuw driemaal raden, ditmaal uit een beperkte lijst van 20 middelen. Tussen de eerste en de tweede ronde in kregen ze niet te horen of hun keuze uit de eerste ronde correct was. Pas helemaal aan het einde van de studie werd dat bekend gemaakt. In het artikel schrijft Sherr dat hij zelf de beperkte lijst van 20 middelen had samengesteld, die bestond uit nieuw ontwikkelde geneesmiddelen. Hij wist echter niet welk middel in de proef centraal stond:

The PI [principal investigator] chose the initial list of twenty homeopathic medicines but was blind to the one selected for the trial. Ozone was randomly selected from these twenty medicines by the pharmacist, who was the only person in the study to know the medicine. The name of the medicine was revealed only at the end of this study.

Ozon was uit het lijstje van 20 gekozen door een apotheker/farmaceut. Helaas wordt niet duidelijk wie dat was en hoe die opereerde. De hele passage is mysterieus, want het ging er toch om iets zinnigs te zeggen over de door Walach onderzochte Ozon? Aan het eind van het artikel worden nog wel John Morgan en Helios Pharmacy (een grote homeopathische farmaceut) bedankt ‘for preparing the homeopathic medicines’, maar dit is vreemd aangezien er helemaal niet met echte middelen werd gewerkt en er dus niets klaar te maken viel. Zou Sherr het per ongeluk het hebben gehad over de selectie bij de Walach-studie, waarvan hij per slot van rekening medeauteur was? Op dit punt is het artikel helaas erg onduidelijk. Het is ook niet duidelijk wanneer Sherr zijn proef precies uitvoerde. Het Walach-artikel is in juli 2008 gepubliceerd in het Journal of psychopharmacology, maar de volledige lijst met symptomen was volgens het artikel van Sherr kennelijk nog niet gepubliceerd, noch opgenomen in de Materia Medica. Sherr stuurde zijn artikel op 6 mei 2012 naar Homeopathy. Ervan uitgaande dat je enkele maanden nodig hebt om je onderzoeksdata om te werken tot een artikel, zouden we als werkhypothese kunnen aannemen dat Sherr zijn proef met de 7 homeopaten in 2011 deed. Er zijn echter ook aanwijzingen dat proef van Walach e.a. en de proef van Sherr ongeveer gelijktijdig plaatsvonden, dus in of vóór 2008. In dat geval heeft Sherr wel heel lang gewacht met het publiceren van zijn resultaten.

De resultaten

Hoe dit alles ook zij, volgens Sherr waren de resultaten van de proef zeer opvallend. In de eerste ronde, waarin dus gekozen moest worden uit 2372 of 2373 middelen, hadden 2 van de 7 homeopaten het correcte middel gekozen (zie de tabel hieronder).

• homeopaat 1
  keuze 1  Natrum muriaticum
  keuze 2  Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
  keuze 3  Oncorhynchus tshawytscha
• homeopaat 2
  keuze 1 Ozon
  keuze 2 Neon
• homeopaat 3
  keuze 1  Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
• homeopaat 4
  keuze 1 Germanium metallicum
• homeopaat 5
  keuze 1 Oncorhynchus tshawytscha
  keuze 2 Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
• homeopaat 6
  keuze 1 Nux vomica
  keuze 2 Sepia
  keuze 3 Lachesis mutans
• homeopaat 7
  keuze 1 Positronium
  keuze 2 Ozon

Dat was een zeer significant resultaat (p = 0,000033). In de tweede ronde hadden dezelfde twee homeopaten correct geraden dat het om het middel Ozon ging. Hier is de tabel van ronde 2:

• homeopaat 1
  keuze 1 Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
  keuze 2 Oncorhynchus tshawytscha
• homeopaat 2
  keuze 1 Ozon
  keuze 2 Androctonus amoreuxii hebraeus
• homeopaat 3
  keuze 1 Bambusa arundinacea
  keuze 2 Limentis-bredowii
  keuze 3 Lac-equinum
• homeopaat 4
  keuze 1 Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
  keuze 2 Androctonus amoreuxii hebraeus
  keuze 3 Germanium metallicum
• homeopaat 5
  keuze 1 Oncorhynchus tshawytscha
  keuze 2 Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
• homeopaat 6
  keuze 1 Chocolade
  keuze 2 Adamas
  keuze 3 Haliaeetus leucocephalus sanguinaria
• homeopaat 7
  keuze 1 Ozon
  keuze 2 Adamas

Dat resultaat was echter, gelet op het feit dat uit slechts 20 middelen gekozen kon worden, niet significant (p=0,3). Sterker nog, je zou verwachten dat de homeopaten het in de tweede ronde aanzienlijk beter zouden doen. De kans om het juiste middel te kiezen was immers hoger. Toch deden dezelfde twee homeopaten het net zo goed, en de overige vijf deden het net zo slecht. Ondanks het feit dat vijf van de zeven homeopaten er totaal naast zaten, meent Sherr in zijn conclusies dat zijn proef zeer positief uitpakt voor de homeopathie:

In this study, some practising homeopaths were able to correctly identify an ultramolecular homeopathic medicine from the symptoms it generated when taken by healthy volunteers during an HPT. Two homeopaths out of seven taking part in the study correctly guessed the remedy, Ozone, out of the N = 2372 remedies in the materia medica. This highly significant result (p < 0.0001) supports the hypothesis that ultramolecular homeopathic dilutions are not ‘simply water’. Further, this study demonstrates that symptoms generated by taking an ultramolecular homeopathic medicine are recognisable and specific to the substance taken, unlike the random symptoms generated by a placebo. Also, since identification of the remedy was based on past HPT information held in the materia medica, this demonstrates that HPT-generated symptom pictures are reproducible.

Geen chocola

Ondanks het feit dat chocolade was opgenomen in het verkorte lijstje van 20 middelen, kan ik van deze proef werkelijk geen chocola maken. Hoe de resultaten van de proef van Sherr aanwijzingen zouden kunnen bevatten dat de homeopathische middelen daadwerkelijk consequent bepaalde symptomen veroorzaken, is mij een raadsel. Dat zou je toch alleen kunnen vaststellen door de middelen keer op keer in te nemen, maar daarvoor heeft Sherr op basis van eerdere, teleurstellende ervaringen, nu juist niet gekozen. Zijn proef heeft veel weg van een raadspelletje. Als er al iets uit blijkt, dan is het dat sommige homeopaten kennelijk door het elimineren van bepaalde mogelijkheden (zie hierna) het juiste middel kunnen raden. Dat het significante resultaat van deze proef zou aantonen dat homeopathische verdunningen meer dan ‘alleen water’ zijn, lijkt me een regelrechte slag in de lucht. Eigenlijk zijn dit soort raad-je-watertje-spelletjes zinloos.

Het heeft er bovendien veel weg van dat Sherr de resultaten van zijn raadspelletje wat al te mooi probeert voor te stellen. Het is niet erg waarschijnlijk dat alle homeopaten in de eerste ronde daadwerkelijk uit 2372 of 2373 middelen hebben gekozen. In het artikel staat namelijk enigszins verborgen dat ’the practising homeopaths were informed that the study was based on a recent HPT[= homeopathic pathogenetic trial = geneesmiddelproef] of a previously trialled homeopathic medicine’ (mijn cursivering). Dat is zeer belangrijke informatie. Sherr geeft zelf ook wel toe dat het niet heel moeilijk was om te achterhalen welke middelen recentelijk getest waren. Op basis van de databank provings.com (mede opgezet door Sherr zelf) hadden ze de keuze terug kunnen brengen tot ongeveer ‘600 modern HPTs registered at the time of the study.’

Sherr geeft niet aan of dit proeven naar 600 verschillende middelen waren – er kunnen immers meerdere proeven naar hetzelfde middel gedaan worden; in de databank staan bijvoorbeeld twee proeven naar het middel chocolade – en evenmin of ‘recent’ en ‘modern’ hier synoniemen zijn. Dat lijkt echter onwaarschijnlijk: bij ‘recent’ denk je toch aan proeven die hooguit enkele jaren geleden zijn uitgevoerd. Stel dat het raden van het juiste middel inderdaad in 2011 plaatsvond. Op grond van provings.com kunnen we dan schatten hoever we terug in de tijd moeten gaan om tot ca. 600 proeven te komen (ik spreek van schatten omdat niet alle proeven in de databank een jaartal hebben). Ik kom dan op de periode 1990-2011, dus een periode van meer dan twintig jaar. Ik ga ervan uit dat wie te horen krijgen dat hij uit moet gaan van een recente proef, alleen naar de laatste jaren in die periode kijkt.

Dan kunnen we gaan rekenen. Een homeopaat die uitgaat van “recent = laatste twee jaar” kan besluiten een middel te kiezen uit 13 proeven, maar die zit er wel naast, want de proef van Walach werd in 2008 verricht. Je kunt de periode ook wat ruimer nemen en uitgaan van “recent = laatste vijf jaar” of “recent = laatste tien jaar”. Afhankelijk van je voorselectie is het totale aantal middelen waaruit je kiest niet 2372 of 2373, maar een veel lager aantal, wat ook een heel andere p-waarde oplevert. Ik ga er hieronder vanuit dat iedere homeopaat drie keuzes heeft gemaakt in de eerste ronde, wat om de een of andere reden niet daadwerkelijk is gebeurd. Ook ga ik ervan uit dat ze alle zeven voor dezelfde periode en dus hetzelfde aantal middelen hebben gekozen, wat natuurlijk ook niet vaststaat.

In 2011 waren er 5 geneesmiddelproeven, in 2010 8 en in 2009 ook 8. Kijken we verder terug dan vinden we

• periode 2008-2011: 32 proeven, p=0,134
• periode 2007-2011: 42 proeven, p=0,084
• periode 2006-2011: 54 proeven, p=0,054
• periode 2005-2011: 100 proeven, p=0,017
• periode 2004-2011: 118 proeven, p=0,012

De p-waarde is telkens de kans dat er onder 7 personen 2 of meer zijn die ozon gekozen zouden hebben, aangenomen dat de keuze volledig op toeval berustte en alle middelen gelijke kansen hadden om gekozen te worden. Een soortgelijke tabel kunnen we maken als we ervan uitgaan dat de proeven van Walach e.a. en van Sherr ongeveer gelijk opgingen (ca. 2008). We krijgen dan:

• jaar 2008 alleen: 11 proeven, p=0,610
• 2007-2008: 21 proeven, p=0,264
• 2006-2008: 33 proeven, p=0,128
• 2005-2008: 79 proeven, p=0,027
• 2004-2008: 97 proeven, p=0,018
• 2003-2008: 126 proeven, p=0,011

Sherr meent dat het resultaat significant blijft, zelfs als je uitgaat van een keuze uit slechts 150 middelen (p < 0,01). Dat klopt, maar als de homeopaten hun keuze beperkt hebben tot bijvoorbeeld de periode 2006-2011 of de periode 2006-2008, dan is het resultaat niet meer significant. Eigenlijk heeft Sherr zijn eigen glazen ingegooid door de mededeling aan de deelnemers dat het ging om ‘a recent HPT of a previously trialled homeopathic medicine’. Daarmee is een deel van de blindering al weg en gaat alleen een heel erg onnadenkende homeopaat echt nog uit meer dan 2000 middelen kiezen.

Omdat we niet kunnen vaststellen uit hoeveel middelen de ‘winnende’ homeopaten en de faalhazen daadwerkelijk hebben gekozen, zijn ook de p-waarden die Sherr noemt niet betrouwbaar. Veelzeggender zijn de p-waarden bij de tweede raadronde: bij een keuze uit slechts 20 middelen werd geen significant resultaat meer gehaald en deed geen enkele homeopaat het beter dan in de eerste ronde. Ik denk persoonlijk dat de winnende twee homeopaten eerst een lijst hebben gemaakt van recente proeven en daar vervolgens die proeven uit hebben weggestreept waarvan de volledige symptoomlijsten nog niet beschikbaar en verwerkt waren. Ook alle trials van nieuwe middelen konden worden weggestreept, want het ging om een trial van iets waarvoor er al een eerdere trial was geweest. Dat laat wellicht  slechts een klein aantal middelen over, waaruit ze vervolgens een keuze hebben gemaakt.

En er zijn er nog wel meer vreemde zaken. In tabel 2 en 3 uit het artikel (zie hierboven) zijn de deelnemende homeopaten geanonimiseerd door middel van toekenning van een nummer. Pas aan het einde van het artikel worden ze met naam en toenaam genoemd. Dan blijkt dat ook Camilla Sherr, de vrouw van de hoofdonderzoeker (zie ook foto), aan de proef heeft deelgenomen. Het lijkt niet erg verstandig je wederhelft, met wie je bed en bank deelt, deel te laten nemen als je zelf over informatie beschikt die zij absoluut niet mag weten. In dit geval wist Sherr dat de 1439 symptomen waren veroorzaakt door één van de 20 door hem geselecteerde middelen. Het zou natuurlijk heel kwalijk zijn als Sherr die informatie bewust of onbewust heeft gelekt naar Camilla. Door het anonimiseren van de deelnemende homeopaten in de tabel kunnen we niet vaststellen of Camilla Sherr correct heeft geraden dat het om Ozon C30 ging, maar het zou in elk geval veel beter zijn geweest als Sherr de apotheker ook de lijst met 20 middelen (gerandomiseerd) had laten vaststellen. Dan had hij zeker niets kunnen verklappen.

Vrij zweven

In het restant van zijn artikel probeert Sherr vooral excuses aan te voeren waarom vijf van de zeven homeopaten (71,4 %) het verkeerde middel hadden geraden. Sherr vindt het opmerkelijk dat in de eerste ronde driemaal, en in de tweede ronde maar liefst viermaal voor Haliaeetus leucocephalus sanguinaria (bloed van de Amerikaanse witkopzeearend, zie foto). Voor de verklaring moeten we even in de homeopathische zweefmolen plaatsnemen:

There is a well-known overlap of themes in homeopathic medicines developed from birds and from gases, which make them seem superficially alike. The HPT databases of Ozone and Haliaeetus leucocephalus sanguinaria share the theme of “upward” or floating sensations, such as feeling light and free, feelings of elation and euphoria and dreams of being high up in the mountains. Several gas provings have references to seeing or feeling like birds.

Wie dit soort gebabbel debiteert, mag toch werkelijk niet klagen als hij niet meer serieus genomen wordt als wetenschapper. Wellicht wekt het bevreemding dat euforie als ziekteverschijnsel wordt aangemerkt, maar al vanaf het vroegste begin van de homeopathie behoren gemoedstoestanden tot de ‘verschijnselen’. Zo vermeldt Hahnemann in zijn boek over chronische ziekten (1828) als symptoom 25 bij vliegenzwam: opgewekte zorgeloze stemming, symptoom 35 van aluminiumoxide: minachtend lachen om alles, symptoom 30 van ammoniumcarbonaat (vlugzout): lacht vaak onbedaarlijk over onbenulligheden, symptoom 69 van arsenicumtrioxide: opgewekte stemming, praat graag met anderen, symptoom 21 van anacardium: in de namiddag beter geluimd dan in de voormiddag (38 dagen na inname van het middel), etc. etc.

Sherr had ook op kunnen merken dat het middel Oncorhynchus tshawytscha (chinookzalm) in beide ronden even vaak gekozen werd als het correcte Ozon. In de tweede ronde werd bovendien het middel Androctonus amoreuxii hebraeus (de spelfout met ii is typisch homeopathisch, het is een soort schorpioen, zie foto) even vaak gekozen als Ozon, maar ook dat blijft onvermeld. Kennelijk is er geen ‘welbekende’ overlap in thema’s tussen homeopathische middelen op basis van vissen of geleedpotigen enerzijds en op basis van gassen anderzijds. Met betrekking tot de keuze voor Haliaeetus leucocephalus sanguinaria merkt de auteur ook nog op:

Furthermore, the PI is well-known in the field for conducting numerous HPTs of new substances, in particular for his HPT of Haliaeetus leucocephalus sanguinaria in 1997. Awareness of the PI’s association with newly-developed homeopathic medicines may have caused the practising homeopaths to be somewhat predisposed to choose a modern proving or one of the PI’s provings, such as Haliaeetus leucocephalus sanguinaria.

Vreemd genoeg gebruikt Sherr dit argument niet als mogelijke verklaring voor het feit dat twee homeopaten voor Ozon hebben gekozen. Ook bij de proef van Walach e.a. was Sherr namelijk betrokken, zo blijkt (alleen!) uit de voetnoten. Hij staat er als derde auteur vermeld. Iemand die dat zonder enige twijfel wist, is natuurlijk eega Camilla. Harald Walach en Heribert Möllinger worden aan het slot van het artikel bedankt voor het beschikbaar stellen van de volledige lijst met symptomen uit Walach 2008 ten behoeve van het raadspelletje. Wie heeft hen gevraagd dat te doen? De onbekende apotheker? Zouden Walach en Möllinger over dit verzoek geen ruggespraak hebben willen houden met de derde auteur van het artikel in het Journal of psychopharmacology, Jeremy Sherr? Hoe blind was de proef van Sherr eigenlijk?

Tot besluit

Zelfs na het artikel meerdere malen gelezen te hebben, kan ik niet inzien hoe deze onderzoeksresultaten enige steun bieden voor de veronderstelling dat hoogverdunde (C30 = verdund in een verhouding van 1 op 1000…  –  zestig nullen) middelen daadwerkelijk ziekteverschijnselen veroorzaken. De gedachte is kennelijk dat de homeopaten die het correcte middel hebben geraden, hebben bewezen dat die proef echt de daarin opgetekende symptomen heeft gegenereerd, omdat ze voor de identificatie van het middel gebruik hebben gemaakt van de Materia Medica, waarin al informatie over Ozon uit een eerdere geneesmiddelproef was opgenomen. Met ruim 1400 (nep)symptomen is enige overlap met eerder gerapporteerde (nep)symptomen natuurlijk nooit uit te sluiten, maar verder slaat de gedachte helemaal nergens op. Het enige wat het onderzoek aantoont, is dat twee helaas niet met naam en toenaam bekende homeopaten heel goed kunnen raden, maar dankzij gebrekkige blindering waarschijnlijk behoorlijk minder goed dan Jeremy Sherr ons wil doen geloven. In elk geval zou het weinig verwonderlijk zijn als ze tot hun antwoord zijn gekomen op basis van handig elimineren, vergemakkelijkt doordat de hoofdonderzoeker hen van tevoren bepaalde belangrijke informatie had toegestopt (‘het gaat om een recente proef’). Of ze het gedaan hebben of niet, een deugedelijk proef mag niet zulke gaten bevatten. Er is geen enkele aanwijzing dat dit alles ook maar iets te maken heeft met daadwerkelijk veroorzaakte ziekteverschijnselen.

Feit blijft dat vijf van de zeven homeopaten er niets van gebakken hebben tijdens deze proef. In plaats van met ozon kwamen ze aan met rariteiten als keukenzout, braaknoot, chinookzalm, schorpioen, adelaarsbloed, adders, vlinders, bamboe en diamant, alles hoogverdund natuurlijk. Als je kijkt naar de tabellen, zie je nog wel meer merkwaardige resultaten. Waarom hebben homeopaat 3 en homeopaat 4 in de eerste ronde bijvoorbeeld maar één keer een keuze gemaakt en in de tweede ronde drie keer? Waarom hebben de homeopaten 2 en 7 – de winnaars – maar twee keuzes gemaakt in beide ronden? Als we iets uit het onderzoek kunnen afleiden, dan is het wel het welbekende feit dat aan homeopathie nog steeds geen touw vast te knopen is. Sherr probeert zijn vakbroeders blij te maken met een dode passer domesticus (afbeelding). Overigens hebben homeopaten ook daarmee geneesmiddelproeven gedaan…