Twijfels van een buitenstaander

door Erik Noach

eriknoach“Als farmacoloog voel ik me temidden van homeopathische artsen als een vreemde eend in de bijt: er is een dikke laag ongesmolten ijs om me heen waarop de homeopathische eenden rondwaggelen als ware het vaste grond, maar het lukt me niet goed uit ’t water te klimmen.”

Wanneer ik wil proberen de homeopathie te doorgronden moet ik allerlei voor mij nogal heilige fundamentele concepties omtrent geneesmiddelwerking overboord zetten, zoals bijvoorbeeld de relatie tussen dosis en effect. Toch strekken mijn twijfels als buitenstaander zich niet uit over álles wat met homeopathie heeft te maken. Ik noem direct maar drie punten waarover ik nièt twijfel:

  1. Homeopathische artsen kunnen zich terecht beroemen op therapeutische successen, waarbij overigens in het midden blijve wat belangrijker is: de persoon van de dokter of de eigenschappen van de voorgeschreven geneesmiddelen.
  2. In Nederland is de controle op de bereiding van homeopathische geneesmiddelen, onder auspiciën van Nehoma, uitstekend en voldoet in het algemeen aan de eisen van Good Manufacturing Practice. Je weet precies wat er wel en wat er niet in de producten van bonafide fabrikanten zit en aan deze omschrijving mag u uw eigen interpretatie verbinden.
  3. Voorts: ik heb groot respect voor de rol van Hahnemann als vernieuwer in een bepaalde ontwikkelingsperiode van de geneeskunde. Hij was immers de eerste die de behandeling met geneesmiddelen op een moderne wetenschappelijke basis vestigde. Vóór hem berustten de geneesmiddelvoorschriften op traditie en op veelal onjuiste theoretische voorstellingen. Wie de recepten van Boerhaave bekijkt ziet daar middelen en combinaties die men heden ten dage niet stiekem aan buurmans lastige hond zou willen geven – en toch gold hij als een groot geneesheer; de reputatie van een arts behoeft dus niet altijd op zijn rationele gedrag te berusten, en zelfs niet altijd op succes – een stelling die ook heden ten dage nog opgaat.

Hahnemann was de eerste die op grote schaal bij mensen experimenten met geneesmiddelen uitvoerde. Ik beschouw hem dan ook als de vader van de moderne klinische farmacologie: hij observeerde zeer nauwkeurig wat zich, subjectief en objectief, bij de proefpersonen voordeed na inname van goed-gedefinieerde hoeveelheden van preparaten die volgens een zorgvuldig vastgelegd recept waren bereid. Dit deel van zijn procedure zou zelfs de instemming van het huidige College ter Beoordeling van Geneesmiddelen kunnen wegdragen. Helaas voldoen de conclusies van Hahnemann niet meer aan de huidige opvattingen; zo zullen er niet velen zijn die hem navolgen in zijn bewering dat het toedienen van Bismuth leidt tot een “sentimentale Stimmung bei Mondschein”. Wij moeten erkennen dat hij lichtvaardig alle verschijnselen die zich voordeden na toediening van een geneesmiddel beschouwde als effecten van dat geneesmiddel en lang niet al zijn interpretaties zijn herzien.

We zien dus dat de blijvende wetenschappelijke waarde van een onderzoek niet gegarandeerd wordt door nauwkeurige waarnemingen. Ik kon dan ook, nu alweer een jaar of vijftien geleden, alle begrip opbrengen voor enige medische studenten die een homeopathische scholing hadden ondergaan en die nu wel eens wilden bekijken hoe reproduceerbaar de waarnemingen van Hahnemann zouden zijn. Op mijn aanraden – en met mijn volledige medewerking – hebben we het onderzoek volgens moderne methodologie opgezet. Uitgangspunt was dat veel effecten van geneesmiddelen bij gezonde mensen die Hahnemann heeft beschreven in de homeopathische Materia Medica zijn vastgelegd. Dan moet verwacht kunnen worden dat men een homeopathisch geneesmiddel kan determineren aan de hand van de waargenomen effecten. Afgaande op de deskundigheid van de homeopaten schaften we dus een aantal onderling sterk verschillende homeopathische preparaten aan; de onderzoekers waren op de hoogte van het assortiment; mijn secretaresse koos daaruit geblinddoekt één middel. We beschikten ook over placebo-korreltjes.

We hadden twintig proefpersonen gerekruteerd, al of niet aanhangers van de homeopathie. Ze waren goed voorgelicht, hadden een trainingsperiode voor zelfobservatie doorlopen en hadden de voorafgaande weken geen medicamenten of koffie, thee of tandpasta gebruikt en bleven dat volhouden gedurende de proef, die drie weken duurde. At random werd het middel of de placebo toegewezen en de proefpersonen hielden een dagboek bij van hun bevindingen. Op de dag des oordeels moesten de drie onderzoekers, allen homeopathisch geschoold, twee vragen beantwoorden op grond van hun bestudering van die dagboeken: 1 wie behoort tot de placebogroep, wie heeft het echte middel gekregen en: 2 welk homeopathisch geneesmiddel is toegediend?

Over het eerste antwoord bestond weinig twijfel: voor tachtig procent van de proefpersonen waren de onderzoekers het eens over de verdeling placebo-middel. Helaas klopte er niets van: van niet meer dan 3 of 4 van de 20 proefpersonen was de gok raak. Dan nu de tweede vraag, welk middel? Hierover bestond generlei verschil van mening; het was zonneklaar welk middel was gebruikt. Helaas was het een ander middel! Een van de initiatiefnemers was bijna in tranen: “Mijn wereld stort in”. Voor mij had die jammerklacht het merkwaardige gevolg, dat ik de experimentele wetenschap en daardoor schijnbaar ook de homeopathie in bescherming moest nemen, want ik kon hem troosten: “Wat zegt nou één zo’n proef!”

Maar: wat zou er gebeurd zijn wanneer het resultaat, al dan niet door toeval, correct zou zijn geweest? We zien hier een merkwaardig dilemma: één misser in de therapie maakt de reguliere geneeskunde als systeem niet onacceptabel, maar wordt de homeopathie door één succes als systeem acceptabel voor de wetenschappelijke wereld? Bij alles wat we zeggen over “wetenschappelijk effectiviteitsonderzoek van alternatieve behandelwijzen” moeten we voor ogen houden dat we algemeen acceptabele criteria moeten ontwikkelen voor de aanvaarding of verwerping van die behandelsystemen. Moeten we, voor wat betreft de homeopathie – en daar beperk ik me verder toe – nu ook eisen dat, juist als in de reguliere geneeskunde, elk middel op zijn effectiviteit moet worden getoetst? Zo nee, waar staat of valt een methode dan wel mee?

We moeten dan verder klaarheid zien te krijgen over de draagwijdte van de homeopathie: gaat het om een methode met geldigheid voor het hele gebied van de geneeskunde, dus een “substitutie” voor de reguliere methode? Zijn er dan homeopathische huisartsen die uitsluitend homeopathische geneesmiddelen voorschrijven, ook als éérste therapie bij een acute levensbedreigende infectie? Of is het een “aanvullende therapie”, zoals de vooraanstaande homeopathische arts Van ’t Riet steeds beweerde? Als het om “aanvulling” gaat, bestaat dan niet de kans dat bij het voortschrijden van de medische wetenschap het domein van de homeopathie steeds kleiner wordt? Hoe denkt men daarover in homeopathische kringen?

U ziet de twijfels en we weten dat regulieren en homeopaten in twee kampen zijn verdeeld, met woord en wederwoord. Laten we ’t wederzijds verdriet maar eens opsommen. De grieven van de reguliere geneeskunde.

  1. De theorie is absurd; afwezige substantie kan niet werken en de therapeutische successen berusten dus op placebo-effecten. Het similiabeginsel is zeker niet algemeen experimenteel reproduceerbaar en de juistheid van de zogenaamde Wet van Hering is niet statistisch onderbouwd.
  2. De resultaten van de behandeling zijn slecht gedocumenteerd ondanks de torenhoge berg van publicaties. Door het onvoldoende niveau van publicaties zijn de keuzecriteria voor homeopathische medicatie volstrekt onduidelijk; eenduidige, beredeneerde richtlijnen voor de dosering – en met name ook: voor verandering van dosering – zijn me niet bekend.
  3. De vrijstelling van registratieplicht voor homeopathische geneesmiddelen wordt van overheidszijde gemotiveerd door: die stoffen zijn door de hoge verdunningsgraad toch niet toxisch en hun werkzaamheid kan niet worden bewezen; als homeopaat zou ik door dit geringschattend oordeel zeer beledigd zijn, temeer daar de meeste homeopaten het er toch over eens zijn dat je door de keuze van een verkéérd preparaat veel schade kunt teweegbrengen; bovendien, de homeopathische Materia Medica vermeldt toch talloze werkzaamheden, en dat zal toch ooit wel aangetoond zijn.
  4. Onbegrijpelijk is het dat homeopathische geneesmiddelen voor zelfmedicatie beschikbaar zijn. De homeopathische diagnostiek wordt immers door haar beoefenaren zó moeilijk geacht dat ik me niet kan voorstellen dat een leek daar zelf de weg in zou kunnen vinden. De ware homeopaat zou die zelfmedicatie eigenlijk als gevaarlijke kwakzalverij moeten beschouwen.

De punten van kritiek die ik zojuist heb opgesomd, zijn natuurlijk niet onbeantwoord gebleven.

  1. Bij het verweer staat steeds voorop dat ontelbare casuïstische ervaringen het succes van de homeopathie hebben aangetoond zodat effectonderzoek eigenlijk niet zo erg dringend nodig is: men gunne de homeopathie het voordeel van de twijfel.
  2. Dit geldt temeer omdat klinisch onderzoek van homeopathische therapieën naar de mening van veel, zij het niet van alle, homeopaten een extra handicap heeft: het mensbeeld in de zich “holistisch” noemende alternatieve richtingen gaat uit van de volstrekte éénmaligheid van de mens die in feite vergelijking met een controlegroep onmogelijk maakt. Dubbelblinde methodiek zou dus op wetenschappelijke gronden afgewezen moeten worden.
  3. Ook op een tweetal ethische gronden wordt het niet aanvaardbaar geacht in homeopathische proeven een behandelde groep met een controlegroep te vergelijken. Het eerste motief is dat je niet proeven moet nemen waarvan de uitslag je, op grond van je overtuiging of ervaring, al bij voorbaat bekend is. Je mag dan aan een controlegroep geen noodzakelijk geachte therapie onthouden. De tweede afwijzingsgrond is dat menige patiënt pas bij de homeopathische arts komt als alle andere therapeutische pogingen gefaald hebben – en mag je zo iemand dan als “proefkonijn”, eventueel in een controlegroep terecht laten komen?
  4. Voor wat het fundamentele onderzoek van de homeopathie betreft zijn veel homeopaten de mening toegedaan dat ze zelf niet weten hoe een homeopathisch middel werkt – maar laat aan de empirie van het ziekbed de voorrang; daarnaast wordt er op gewezen dat er toch tal van experimentele studies zijn die op de werkzaamheid van hoge verdunningen wijzen. De meest actuele daarvan zijn de onderzoekingen van Benveniste, al worden, zoals men binnen homeopathische kring zegt, zijn resultaten door kuiperijen en redactioneel vooroordeel in twijfel getrokken.

Zoals te verwachten was zijn deze argumenten niet zonder weerwoord van reguliere zijde gebleven.

ad 1. Het beroep op de geldigheid van de duizendvoudige casuïstiek heeft slechts beperkte geldigheid. We kunnen naar voren brengen dat dit ook voor de reguliere therapie geldt; zijn niet kort geleden nog ruim driehonderd voorlopig geregistreerde reguliere geneesmiddelen, waaronder zeer populaire en veelgebruikte, alsnog geschrapt omdat de werkzaamheid niet voldoende kon worden bewezen en zou zo’n zuivering binnen de homeopathie niet ook op zijn plaats zijn?

ad 2. Het “unieke” van elke mens zal door niemand worden ontkend maar dat neemt niet weg dat de individuen van de diersoort Homo Sapiens als vertebraat en primaat bepaalde gemeenschappelijke eigenschappen hebben, bijvoorbeeld bepaalde ziekten met een min of meer kenmerkend beloop. Dat rechtvaardigt o.a. in therapeutische studies het gebruik van controlegroepen, al kan men daar soms ook buiten. Wanneer men de “uniciteit” van een ieder al te ver doordrijft is de consequentie dat geneeskunde als ervaringswetenschap onmogelijk wordt, zelfs voor de homeopaat. Passen we alleen “denksystemen” toe dan gaan we terug naar de Middeleeuwen.

ad 3. Het argument dat men zeer terughoudend moet zijn bij het rekruteren van proefpersonen die als “ultimum refugium” bij de homeopathische arts komen is valide. Er zijn echter ook andere patiënten en elke ethische commissie zal gaarne adviezen verschaffen over de condities waaronder experimenten met zieke mensen in controlegroepen toelaatbaar zijn.

ad 4 Het probleem van het fundamentele onderzoek vraagt grote aandacht. Zoals bekend komt de laatste jaren de mening naar voren dat homeopathische geneesmiddelen werken via psycho-neuroimmunologische mechanismen: de natuurlijke weerstand zou langs die weg opgepept worden en bijdragen tot de genezing. Ik kom daar later nog op terug maar merk hier alvast op dat dit een probleemstelling is die zich langs exacte natuurwetenschappelijke weg laat toetsen, waarvoor een samenwerkingsverband met “reguliere” biomedische onderzoeksgroepen onmisbaar is. Voor wat betreft de omstreden proeven van Benveniste geldt dat een onderzoeker die meent dat zijn werk ten onrechte afgewezen wordt de morele plicht heeft te eisen dat zijn proeven elders, door anderen, worden herhaald ter verificatie of falsifiëring. De theoretische bespiegelingen van de laatste gegevens van Benveniste lijken me op het eerste gezicht al aanvechtbaar: als het waar is dat homeopathische verdunningen hun werkzaamheid verliezen als ze in een magnetisch veld zijn geplaatst, houdt dat in dat ze ook als geneesmiddelen weinig werkzaam zullen zijn daar een ieder immers vele malen per dag in elektromagnetische velden vertoeft: denkt u maar aan TV, magnetron en elektromotoren. Bevestiging van die bewering zou wel eens erg schokkend kunnen zijn voor hen die in de homeopathie geloven.

Hoe dan ook, we kunnen het er over eens zijn dat experimenteel onderzoek van de homeopathie, zowel op klinisch als op fundamenteel gebied, dringend geboden is. Ik noem daar nog een paar andere motieven voor op.

  1. De medische gemeenschap wil wel eens weten hoe het met die homeopathie gesteld is. Veel reguliere huisartsen proberen wel eens een homeopathisch middel voor te schrijven onder ’t motto: baat het niet, het zal ook wel niet schaden, maar het ontbreekt ze aan evaluatiemogelijkheden.
  2. De gezondheidszorgautoriteiten willen weten of ze door steun aan de homeopathie te verlenen geld verspillen en andermans gezondheid verspelen of niet.
  3. Het publiek ziet de vele reclames bij drogisterijen en ook steeds meer in apotheken en men vraagt zich af hoe het er nu toch mee zit.
  4. Last but not least, veel beoefenaren van de homeopathie – full-timers of incidentele voorschrijvers van homeopathische middelen – hebben zelf wetenschappelijke twijfels over de duistere achtergrond van hun handelen; onderzoek kan als middel ter zelfrechtvaardiging dienen.

Nu weet u natuurlijk dat er al onnoemelijk veel onderzoek op homeopathisch gebied is verricht zonder dat er een algemeen aanvaard oordeel uit is voortgekomen. Uit de studies van de groep van Knipschild in Maastricht, meer in het bijzonder van Kleijnen, blijkt dat veel van die onderzoekingen van onvoldoende wetenschappelijk kaliber zijn. Daar moet dus iets aan worden gedaan. En daarmee komen we tot de Commissie van de Gezondheidsraad die, op basis van het nu tien jaar oude rapport van de Commissie-Muntendam, opdracht kreeg methoden te ontwerpen waarmee de therapeutische effectiviteit van een aantal alternatieve behandelmethoden zou kunnen worden onderzocht. De commissie stond eerst onder voorzitterschap van de toenmalige voorzitter van de Gezondheidsraad, oud-minister dr. Stuyt, en wordt nu voorgezeten door de huidige vice-voorzitter van de Gezondheidsraad, mevr. dr. E. Borst-Eilers. Let wel: het ging om het opstellen van de principes van onderzoeksprotocollen, als basis voor onderzoeksbeleid, nièt om het zelf verrichten van onderzoek door de Commissie.

Ik bepaal me bij een bespreking daarvan tot de werkgroep die zich namens de commissie met de homeopathie heeft beziggehouden. Die werkgroep had een gemengde samenstelling en bestond uit twee homeopathische en twee reguliere artsen; het secretariaat werd op voortreffelijke wijze verzorgd door mevr. Goppel. De hypothese, die door onderzoek getoetst moet kunnen worden, houdt kort geformuleerd in, dat de homeopathische diagnostiek en therapie het mogelijk maken een optimale, op de individuele patiënt toegesneden behandeling toe te passen. Daarbij zal een verbetering van het algemene welbevinden optreden, al zullen zich tijdens het genezingsproces oude klachten kunnen manifesteren, en wel in omgekeerde volgorde als waarin ze in de loop van de ziekte zijn verschenen (de zogeheten syndroomverschuiving). Ik wil nu eerst met u de randvoorwaarden bespreken. die naar het oordeel van de Commissie bij het opstellen van onderzoeksprotocollen in acht kunnen worden genomen. Die houden in:

  1. een grote mate van vrijheid voor de homeopaten bij het kiezen van ziekten en aandoeningen die in aanmerking kunnen komen voor een evaluatie van de homeopathische behandeling;
  2. eveneens een grote mate van vrijheid bij het therapeutisch handelen, mits dat binnen de grenzen van de gangbare homeopathische therapie valt;
  3. een grote mate van vrijheid bij het vaststellen van criteria betreffende het welslagen van de therapie, mits de daarbij te gebruiken meetmethoden volgens wetenschappelijke criteria gevalideerd kunnen worden.

Deze randvoorwaarden zijn niet op een achternamiddag vastgesteld, maar waren het resultaat van vele en langdurige besprekingen. Opmerkelijk en vermeldenswaardig is, dat die discussies in een zeer prettige en coöperatieve sfeer zijn verlopen maar dat ze, bij alle goede wil van beide kanten, niet tot een wezenlijke toenadering tussen beide partijen hebben geleid. Integendeel: van weerszijden werden de gevoelens van vervreemding steeds groter. De reguliere leden van de subcommissie snapten steeds minder van de homeopathische theorieën, o.a. van het homeopathische ziektebegrip en van de classificatie van ziekten, hoewel men zich grote moeite gaf om zich in de homeopathie, de achterliggende filosofie en de wetenschapstheorie te verdiepen. Daarentegen vonden de homeopaten dat bij het gemeenschappelijk aanscherpen van de onderzoeksprogramma’s het “eigene” van de homeopathie steeds meer verloren ging, steeds ongrijpbaarder werd: men herkende de eigen leer nog nauwelijks in de protocollen.

Dit is een heel belangrijk punt want het betekent dat de door velen voorgestane samenwerking tussen regulieren en alternatieven, onder andere bij het uitvoeren van wetenschappelijk effectiviteitsonderzoek, beslist niet zo eenvoudig zal verlopen als men dacht: de kloof is zeer diep en kan een ernstig beletsel vormen voor het werkelijk functioneren van samenwerkingsverbanden zoals in het Winterswijkse Centrum voor Integrale Geneeskunde.

Wat houden de aanbevelingen van de werkgroep nu in? Mede op geleide van de methodologen is gekozen voor een zogenoemde black-boxmethode: de proefpersonen worden geselecteerd naar diagnose, die zowel door een reguliere als een homeopathische arts moet worden gesteld. Zowel acute als chronische ziekten komen voor onderzoek in aanmerking. Nagegaan wordt of het geheel van therapeutische maatregelen binnen een vooraf overeengekomen periode tot een goed gedefinieerde verbetering in de toestand leidt. De therapeut is daarbij vrij in zijn handelen en mag zijn therapie binnen de gestelde periode ook aan de omstandigheden aanpassen. De situatie in de praktijk wordt dus zoveel mogelijk nagevolgd. Natuurlijk worden de resultaten statistisch geëvalueerd; echter, pas als met voldoende zekerheid vaststaat dat er systematisch successen worden behaald kan in een volgende fase het complexe therapeutische beleid nader worden ontrafeld: wat was de betekenis van de persoonlijkheid van de arts? Zou hij bij (dubbelblinde) behandeling met een placebo soortgelijke successen bereiken?

Nu zult u menen dat dat in feite niets anders is als wat artsen sinds jaar en dag doen: het toeschrijven van een succes aan een stel therapeutische handelingen die daaraan voorafgingen. Zó simpel is het echter niet want aan de methodologie worden zeer strenge eisen gesteld, volgens de beginselen die door de moderne term Good Clinical Practice worden gedekt. Dat houdt in dat alles, begin- en gewenste eindtoestand alsmede de tussengelegen fasen uiterst nauwkeurig schriftelijk wordt vastgelegd en geaccordeerd. Dat geldt ook voor de overwegingen op grond waarvan tussentijds de therapie wordt gewijzigd. De geclaimde initiële verslechtering volgens Herrog mag dus optreden maar wordt slechts als “positief’ gescoord als ze wordt gevolgd door verbetering. Voor- en na-onderzoek van de patiënten geschiedt zowel door een reguliere als door een homeopathische arts. Het geheel draagt dus het karakter van een medisch experiment, compleet met informed consent en beoordeling door een medischethische commissie.

De Gezondheidsraadcommissie is van mening dat zulk een benadering, mits correct toegepast, niet “soft” is en wordt daarin gesteund onder andere door recent ingevoerde soortgelijke procedures in de klinische toxicologie om na te gaan of sporadisch optredende ongewenste effecten na gebruik van een nieuw geneesmiddel aan dat geneesmiddel kunnen worden toegeschreven. Ook hierbij kan immers doorgaans geen controleproef worden verricht. Om beoordeling mogelijk te maken zijn nieuwe besliskundige en mathematisch-statistische methoden ontwikkeld waarmee kan worden berekend hoe aannemelijk het is dat er een causale relatie bestaat tussen twee verschijnselen. Voorts kennen de gedragswetenschappen ettelijke methoden om binnen een veelheid van factoren, die het gedrag kunnen beïnvloeden, causale samenhangen op te sporen ook zonder dat er steeds controlegroepen behoeven te worden ingeschakeld.

Met het noemen van gedragswetenschappen naderen we een heel gevoelig punt. Het verwijt dat steeds weer tegen de alternatieve richtingen wordt geuit is dat er met hun methoden geen wezenlijke bijdrage wordt geleverd tot de verbetering van de gezondheid. Hier is echter naar mijn mening enige nuancering wenselijk. Met “gezondheid” wordt maar al te vaak bedoeld: lichamelijke gezondheid, het verdwijnen van lichamelijke afwijkingen. Maar men beseft in de huidige tijd dat er méér aan de hand is. Het is immers een bekend feit dat de lichamelijke gezondheidstoestand van de bevolking in de westerse wereld vergeleken met vroeger heel sterk is verbeterd maar dat we desondanks steeds meer mensen tegenkomen die zich ziek voelen: dat is de zogenaamde “gezondheidsparadox”. Hoe de politiek er ook over moge denken, tallozen zitten terecht in de WAO en kunnen het leven niet aan, ook al ontbreken aantoonbare pathologisch-anatomische afwijkingen.

De reguliere artsen gaan dan maar al te snel over op het voorschrijven van psychofarmaca – uit medische onmacht, die soms ook wordt erkend. Zoals u weet geeft de alternatieve dokter, mede op grond van zijn geloof in ’t eigen gelijk, hier een ander soort vertroosting waardoor het welbevinden verbetert – en er zijn duidelijke aanwijzingen dat een betere stemming in bepaalde gevallen een genezingsproces, óók van somatische afwijkingen, kan bevorderen. Voor het beoordelen van de invloed van welke therapie dan ook op het welbevinden zijn andere meetmethoden nodig dan doorgaans in de reguliere geneeskunde worden toegepast, maar die andere methoden behoeven niet minder rationeel of minder nauwkeurig evalueerbaar te zijn.

De recente polemiek tussen Menges en Ariëns komt me dan ook voor als een spiegelgevecht. Psychologische tests en schalen om het welbevinden zo goed mogelijk kwantitatief uit te drukken kunnen van dienst zijn, en zo zal het hopelijk mogelijk zijn, bepaalde aspecten van geclaimde homeopathische successen op redelijk exacte wijze te beoordelen. Natuurlijk moet men de conclusies met grote omzichtigheid hanteren: voor de hand ligt het dilemma van het verbeterde subjectieve welbevinden bij objectieve achteruitgang; de heroïnegebruiker voelt zich op het hoogtepunt van zijn drugwerking opperbest – waarmee ik overigens geenszins wil beweren dat homeopathische geneesmiddelen onder de opiumwet geplaatst zouden moeten worden.

Ook weten we dat de lijder aan multiple sclerose dikwijls een eufoor gedragspatroon vertoont, zelfs als de neurologische afwijkingen toenemen. De relatie tussen welbevinden en welzijn als gevolg van homeopathische behandeling zal dus eerst uiterst nauwkeurig moeten worden gedefinieerd en dan worden onderzocht. Daaruit kan hopelijk een antwoord voortkomen op de vraag, hoe bekwaam de homeopathische therapeut is. In elk geval kan nu al geconcludeerd worden dat de homeopathische, maar ook andere alternatieve behandelwijzen er toe hebben bijgedragen dat ook bij de reguliere artsen en biomedische wetenschapsbeoefenaren de aandacht voor de betekenis van het subjectieve welbevinden voor de genezing van ziekten sterk is toegenomen. Zo is het zeer wel mogelijk, natuurwetenschappelijk onderzoek te verrichten naar de mogelijke invloed die de psyche – meer in het bijzonder: het psychische welzijn – via neuro-endocrinologische wegen heeft op immunologische processen.

Maar hoe moet dergelijk effectiviteitsonderzoek nu op grotere schaal van de grond komen? Wie heeft er belang bij? Laten we niet vergeten dat er consequenties moeten worden verbonden aan onderzoeksresultaten. Zijn deze negatief, dan zal de homeopathie (of welke andere alternatieve richting ook) geen plaats verdienen binnen het financiële systeem van vergoedingen in de gezondheidszorg. Positieve resultaten zullen snel worden geïncorporeerd binnen het vergoedingssysteem. Voor het overheidsbeleid zitten hier twee kanten aan. Enerzijds zal men moeten nagaan of de volksgezondheid substantiële voor- of nadelen ondervindt van alternatieve behandelwijzen. In feite zou daarom, uit een oogpunt van volksgezondheidsbelang, effectiviteitsonderzoek afdwingbaar en verplicht moeten zijn, maar vooralsnog ontbreekt elke wettelijke basis hiervoor. Anderzijds kan ieder constateren dat behandelwijzen zoals de homeopathie redelijk vaste voet in onze maatschappij hebben gekregen en dus op een zekere politieke steun kunnen blijven rekenen, zelfs als effectiviteitsonderzoek negatief uit zou vallen.

Het gevaar bestaat dus dat de aanbevelingen van de Gezondheidsraad op politieke gronden zullen worden bijgezet in de archieven, of verzeild raken in de onderste la van het bureau van de Staatssecretaris, waarna iedereen een glas drinkt, liefst met de Gezondheidsraadcommissie, een plas doet en alles zo rommelig blijft als het was. Bovendien: wie wil zulk onderzoek uitvoeren? Gesteld al dat er voldoende proefpersonen voor gevonden kunnen worden – en recente ervaringen stemmen me wat dat betreft niet hoopvol – dan valt ook te betwijfelen of er wetenschappelijke eer mee behaald, laat staan een wetenschappelijke carrière op gebouwd kan worden. Voor jonge en enthousiaste klinische onderzoekers zijn er wel leukere en minder moeizame onderwerpen te bedenken. Ook de fabrikanten hebben weinig belang bij effectiviteitsonderzoek, al maak ik er met waardering gewag van dat Nehoma zich heel coöperatief opstelt ten opzichte van de steun aan wetenschappelijk onderzoek van alternatieve geneesmiddelen.

En dan is nog steeds niet de vraag beantwoord hoe breed het onderzoek moet worden opgezet om de resultaten algemeen aanvaardbaar te doen zijn. Daarmee hangt ook de financiering samen: wordt er te weinig geld beschikbaar gesteld dan zal het onderzoek te schraal zijn om te kunnen overtuigen – en voor ruim onderzoek ontbreken de middelen. Trouwens, wie moeten er eigenlijk worden overtuigd: de politici? de minister van volksgezondheid? de Koninklijke Academie van Wetenschappen? De Maatschappij voor Geneeskunst? Elk van die groeperingen zal zich de hoogste instantie achten!

Persoonlijk meen ik dat voor homeopathisch wetenschappelijk onderzoek geen andere maatschappelijke regels behoren te gelden als voor de reguliere geneeskundige research. Dat wil dus zeggen: veel van het klinisch-wetenschappelijke onderzoek zal door belanghebbenden zelf moeten worden gefinancierd. Voor het overige, bijvoorbeeld voor fundamenteel onderzoek, zal men projectsgewijs moeten meedingen binnen het circuit van de medische research, compleet met peer review en beoordelingscijfers. Naar het oordeel van de Commissie Alternatieve Behandelwijzen van de Gezondheidsraad zou er hiertoe een afzonderlijk toezichthoudend en coördinerend orgaan, een Raad voor de Alternatieve Behandelwijzen, in het leven geroepen moeten worden.

Onlangs vernam ik dat soortgelijke ideeën ook leven binnen de kring van alternatieve artsen. Zo’n Raad zou zich moeten bezighouden met het vaststellen van prioriteiten en het doen beoordelen van uitgewerkte onderzoeksprojecten. Hij zou echter geen geïsoleerd bestaan moeten leiden maar deel moeten uitmaken van het bestaande systeem van wetenschapsbeoordeling op medisch gebied. Aansluiting zou ook kunnen worden gezocht met in ontwikkeling zijnde methoden inzake technology en quality assessment in de gezondheidszorg. Dit zou tevens vallen binnen de doelstellingen van de BIG, de voorgestelde wetgeving inzake de Beroepsuitoefening in de Individuele Gezondheidszorg, want het valt niet aan te nemen dat de overheid het ethisch of politiek zou kunnen verantwoorden, behandelwijzen met onbewezen of onvoldoende effectiviteit te vergoeden; dat geldt trouwens in even sterke mate voor sommige aspecten van de reguliere geneeskunde.

Maar zo’n opzet houdt wel in dat de financiering van onderzoek naar de effectiviteit van alternatieve behandelwijzen in een rechtstreekse open competitie met de reguliere geneeskundige research komt te verkeren. Of onderzoek onder zulke zware randvoorwaarden mogelijk is of – om het meer provocerend te formuleren – door betrokkenen wenselijk geacht wordt, daarover behoud ik mijn twijfels. Kan men zich niet beter verschuilen achter de nu populaire filosofie van het postmodernisme, die treurig constateert dat men, bij de veelheid van uiteenlopende meningen, elkaar over en weer toch niet van ’t eigen gelijk kan overtuigen? De pluriforme samenleving wordt dan een dekmantel om de angst voor ’t eigen ongelijk te verbergen.

Maar dergelijke sombere overwegingen horen niet op dit symposium thuis: we moeten toch het wetenschappelijk onderzoek stimuleren want het zoeken naar waarheid is ons ingeschapen. Het wordt daarom tijd dat de vreemde eend in de bijt ophoudt met snateren. Ik hoop dat hij voldoende lawaai heeft gemaakt om de eenden op het ijs naar de rand te laten waggelen. Als ze dan in het water kijken zien ze hun eigen spiegelbeeld – en dat was de bedoeling van de snateraar, die hierbij zijn betoog staakt.

Prof. dr. E.L. Noach was voorzitter van de Geneesmiddelencommissie van het Ministerie van WVC en ondervoorzitter van de Commissie van de Gezondheidsraad die zich bezighoudt met het opstellen van criteria waaraan onderzoeksprotocollen voor de alternatieve sector dienen te voldoen. Dit is de tekst van een voordracht gehouden op het Symposium Homeopathie en Wetenschappelijk Onderzoek van de Vereniging van Homeopathische Artsen Nederland, gehouden op 15 november 1991.

Uit: Skepter 5.1 (1992)

Erik Noach is emeritus hoogleraar farmacologie